硬膜外分娩镇痛失败的分析.pptx

硬膜外分娩镇痛失败的分析副标题

要点（1）拙劣的穿刺技术（多种针道），错误的穿刺针位置(偏离正中)，负荷剂量局限性和/或注入速度过小，导管移位和产程过快是硬膜外分娩镇痛失败最常见的原因。（2）解剖原因（例如患者之前行过脊柱手术）也许影响导管放置并导致硬膜外镇痛失败。（3）及时发现蛛网膜下腔置管和血管内置管至关重要。（4）需要持续积极管理硬膜外镇痛，一旦怀疑导管位置不良等问题应考虑重新放置。

序言硬膜外分娩镇痛的失败率靠近9%~12%，原因具有多面性，掌握有关知识可以协助麻醉医生发现和处理问题，并能潜在性地减少硬膜外镇痛效果不良的问题。

硬膜外分娩镇痛失败原因硬膜外负荷用量或维持用量局限性：为了保证分娩时充足的硬膜外阻滞，应予以足够容量和浓度的局麻药，硬膜外阻滞建立后需要足够的维持剂量。维持剂量也许是通过医生或者助产士/护士予以推注、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）或者程序性间断予以（PIB）。硬膜外分娩镇痛局麻药的浓度在0.0625%~0.1%，另需额外加入阿片类药物，且总容量较大。予以硬膜外维持剂量的措施和指南决定了所用药物的浓度、容量以及间隔时间。

硬膜外分娩镇痛失败原因

硬膜外分娩镇痛失败原因穿刺针位置和/或导管放置不对的：硬膜外导管也许被错误放置在如下位置，例如皮下、硬膜下、蛛网膜下腔和血管内，一般轻易被识别。

硬膜外分娩镇痛失败原因

硬膜外分娩镇痛失败原因硬膜外导管放置在皮下将导致阻滞完全失败。这是最常见的原因，一般会出现感知错误的黄韧带突破感（在进入硬膜外腔之前的阻力消失），常见于BMI较大的临产妇。

硬膜外分娩镇痛失败原因硬膜下间隙是硬膜和蛛网膜之间的潜在间隙。置入硬膜下间隙意味着进针超过了硬膜外腔，穿透了硬膜但没有进入蛛网膜下腔。硬膜下置管的效果也许是阻滞完全失败，也也许是斑片状不对称阻滞，有延迟或微弱的运动和自主神经阻滞效果。

硬膜外分娩镇痛失败原因蛛网膜下腔置管也许发生在穿刺针或导管意外穿破硬膜后。诊断根据为脑脊液从Tuohy针流出、从导管抽出或出现意外症状和体征。蛛网膜下腔置管也许发生在置管时或导管从硬膜外腔移位时。若予以试验剂量药物后立即出现运动神经阻滞，麻醉医生应当警惕出现蛛网膜下腔置管。假如意外穿破硬膜，可以选择不一样的处理方案，例如将导管放置在蛛网膜下腔进行小剂量持续腰麻或拔出导管重新置入硬膜外腔。

硬膜外分娩镇痛失败原因若硬膜外导管置入一侧会出现单侧阻滞。可以通过拔出导管（1~2cm），将导管位置调整至硬膜外腔中央来改善。

硬膜外分娩镇痛失败原因某些状况下，硬膜外导管置入血管中是致命的，发生率高达3%~7%。若有血从硬膜外导管流出即可判断，但其假阴性率较高。血管内置管要么慢慢拔出（每次1cm，然后用盐水冲洗）直至无血液流出，要么彻底拔出重新置管。

硬膜外分娩镇痛失败原因妊娠子宫压迫下腔静脉导致硬膜外静脉扩张将增长静脉置管的风险。侧卧位置管、宫缩时不要进针或者置管、限制导管置入长度（≤5cm）、使用尖端较软且有弹性的硬膜外导管均可以减少血管内置管的风险。

硬膜外分娩镇痛失败原因血管内注射局麻药可导致局麻药全身毒性反应，甚至引起心脏骤停。治疗全身毒性反应的关键是立即停止硬膜外导管用药并酌情使用静脉脂肪乳剂，若有必要还需进行生命支持治疗。

硬膜外分娩镇痛失败原因导管移位：尽管最初硬膜外导管位置正常也也许发生移位，导管通过椎间孔侧面移位也许导致单侧阻滞，也可移位至蛛网膜下腔和硬膜下间隙。硬膜外导管也许向后移位至皮下组织，常见于BMI较大的临产妇或者患者的导管没有被有效固定。

硬膜外分娩镇痛失败原因可以通过将留置硬膜外导管的长度缩至5cm或者更短，在将患者由屈曲体位变换为较舒展的体位时（坐直或伸展腰部的躺姿）注意硬膜外导管的固定，以减少硬膜外导管移位的几率。硬膜外导管的固定装置和导管柔韧性也有助于防止发生导管移位。导管移位至皮下轻易发生在导管留置在硬膜外腔的长度＜3cm的状况下，单侧镇痛易发生于导管留置在硬膜外腔的长度＞5cm的状况下。

硬膜外分娩镇痛失败原因脊柱手术史：脊柱手术不是临产妇接受椎管内麻醉的禁忌。然而，曾经行过脊柱手术将导致硬膜外置管难度增长、镇痛效果不全以及误穿硬膜的风险增长。由于，术后伤疤和硬膜外腔的闭塞变化了人体正常的解剖构造，会影响阻力消失感的判断和局麻药的扩散。

硬膜外分娩镇痛失败原因鞍区阻滞不全：在第二产程时，阴道和会阴区的传入神经介导躯体痛（S2~4神经根）。S2~4神经根被厚厚的硬膜覆盖，相比介导第一产程疼痛的神经根（C10~L1）直径更宽，距离硬膜外导管的尖端更远。这些原因加上局麻药倾向于向头端扩散易导致鞍区阻滞不全和第二产程的分娩镇痛失败。腰麻联合硬膜外阻滞可以减少鞍区阻滞不全的状况发生。

硬膜外分娩镇痛失败原因急产：产程进展迅速和急产会导致没有足够的时间来到达