5.“下穿铁路立交桥顶进施工安全风险评估表”.doc

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附件5

下穿铁路立交桥顶进施工安全风险评估表

工程名称:线别里程：

施工单位：监理单位：

检查内容

施工单位

监理单位

备注

自检

结果

检查人

复核

结果

复核人

日期

安全及技术措施准备

顶进施工（专项）方案是否已经通过审查批准。

施工单位与相关设备管理单位和行车组织单位的安全协议是否签订完成。

施工计划及安全监督计划是否已经下达。

无缝线路是否进行应力放散。

箱体砼强度是否满足设计要求。

便梁支墩是否按方案实施、砼强度是否满足设计要求。

箱体地基处理是否按方案实施且强度达到设计要求。

防水层是否已按规定施工完成。

止水带是否已设置可靠的保护措施。

影响顶进的缆线挖探防护是否完成。

慢行、封锁防护方案是否现场核对并标示到位。

路基、便梁沉降位移观测及顶进控制点是否设置，电化区段便梁设置有效接地。

施工安全、技术交底是否已经完成。

设备准备

远程视频监控、列车接近报警是否安装完成。

接车棚是否安装到位并固定牢靠。

防护用品是否齐全合规。

顶进电源是否落实到位、降水设备是否安装到位。

防护对讲机是否备齐有效，联系畅通。

便梁配件是否齐全有效。

便梁支墩是否按方案设置限位装置。

顶进设备型号、数量、性能参数是否满足施工要求。

大型施工机械是否已按规定报验。

夜间照明设备是否安装到位。

人员准备

作业人员是否经过安全教育培训并考试合格，电化区段考试合格

施工负责人是否到位。

设备管理单位监督人员是否已联系落实。

机械设备操作人员资格证（操作证）是否已报监理审查。

顶进施工指挥体系是否建立，作业、检测人员是否到位。

防护人员（驻站联络、工地施工、日常接车）、线路及便梁检查、栅栏门管理、大型机械“一机一人”盯控是否已确定。

应急准备

应急指挥系统是否联系通畅。

应急材料、设备型号、数量是否与方案相符并已落实。

应急劳动力数量是否与方案相符并已落实。

签发情况

经检查，箱体顶进前准备工作已全部完成，请准许我项目部按计划时间顶进施工。

施工负责人：年月日

经评估，同意施工单位本箱体的顶进申请。

总监理工程师：年月日

注：自检结果及复核结果满足检查内容要求的打“√”，否则打“×”，未涉及的打“╱”。