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国家基本公共卫生服务项目规范解读梁庚凤2014年03月25日纲目一、健康档案二、老年人管理三、慢病管理四、重性精神疾病管理五、中医药健康管理健康档案的基本概念康档案的基本概念是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源。二、基本健康档案建立基本健康档案的意义可以说，一个人对工作的了解，远胜于对自己身体状况的了解。因为，工作既有良好的计划，也有文件档案整理等；但对自己身体的了解，仅限于生病的时候头痛医头，脚痛医脚。这是造成身体素质不断下降、疾病不能早期预防与治疗等的主要因素。因此，建立健康档案是有必要的。建立健康档案的意义健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。三、老年人管理一、管理对象辖区内65岁及以上的常住居民。二、管理内容与技术要点（一）登记造册结合居民健康档案，重点收集辖区内65岁及以上老年居民健康基本信息，并登记造册。（二）健康管理1.每年为老年人提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况的评估，体格检查、辅助检查和健康指导。健康评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸引、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、三、老年人管理01020304腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行粗测判断。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。辅助检查健康指导05通过健康评估和体格检查，应告知健康体检结果，并结合生活方式和目前的健康状况进行个性化健康指导。三、老年人管理对发现已确诊的原发性高血压病和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。01对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。02进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康教育，并应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。03三、老年人管理01告知或预约下一次健康管理服务的时间。针对行动不便、卧床等特殊的老年人可提供预约上门健康检查和健康咨询与指导。02健康指导核心内容03生活方式指导04合理饮食。2、适量运动。05戒烟限酒。4、心理健康。三、老年人管理慢性病预防控制1肥胖。2、血脂异常。2心脑血管疾病。4、癌症。3骨质疏松与老年人跌倒4三、老年人管理高血压管理对象辖区内35岁以上原发性高血压病患者。管理内容与技术要点高血压常规筛查患者的随访管理（对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访工作要求：四、慢病管理四、慢病管理1、测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。2、询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。3、对患者的体重、心率、BMI等进行测量。4、了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。（三）分类管理。（四）健康指导。1、生活方式指导2、慢性病预防控制。四、慢病管理（五）健康体检。1、对原发性高血压患者，每年至少进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。2、检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 四、慢病管理二、糖尿病（一）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（二）管理内容与技术要点。1、空腹血糖筛查。对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育