护理病历书写规范课件.ppt

护理病历书写标准;1、护理文件的根本规那么和要求

2、医嘱单的记录要求

3、体温单的记录要求

4、入院评估表的书写要求

5、护理记录单的书写要求★;*;;;;护理病历管理制度;;按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定前方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名;上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨

因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明;建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。

重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察〔疾病变化、治疗效果、用药效果〕和护理行为〔护理操作、平安措施等〕。

住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。;病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观局部的资料，主观局部的资料在发生争议时，共同封存

②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管

健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理过失、意外的报告材料;;医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟

医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消〞字样并在空白处签名

一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后???医师应当即刻据实补记医嘱;;医嘱的种类：

长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效

临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。〔临嘱Bid×3是否正确？〕

备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由注明停止时间;;;;;40℃横线以下的内容填写：

体温记录法

脉搏记录法

呼吸记录法

;1、体温每小格0.2℃〔摄氏〕

2、体温用蓝签字笔填写，蓝圆点〔●〕表示口温，蓝叉〔×〕表示腋温，蓝圆圈〔○〕表示肛温

3、相邻两次体温之间用蓝线相连，假设体温在粗线上不必连接

4、物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈〔○〕表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连〔红线吊灯笼〕，如患者高热经屡次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在危重患者护理记录单中

5、如体温低于35℃，那么在35℃以下用蓝笔写“体温不升〞

6、患者体温突然上升或下降应予复测，复测体温符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v〞〔verified〕表示核实

7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34℃~35℃之间用蓝笔写“拒测〞、“外出〞、“请假〞，前后两次体温断开不连接;1、脉搏记录每小格表示4次

2、红圆点〔●〕表示脉率〔次/分〕，红圆圈〔○〕表示心率〔次/分〕，脉率或心率间用红线相连

3、相邻两次脉率之间用红线连接，假设脉率在粗线上那么不必连接

4、脉率与其他生命征重叠时的表示法：

脉率与腋温重叠时，用蓝叉外画红圆圈〔×〕的符号表示；脉率与肛温重叠时，用蓝圆圈内画红圆点〔●〕的符号表示；脉率与口温重叠时，用蓝圆点外画红圆圈〔●〕的符号表示

5、脉搏短促表示法：脉搏短促患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈〔○〕表示心率，红圆点〔●〕表示脉搏，两者间头尾用红线连接;呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次之间上下错开，先上后下

人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸〞或“停辅助呼吸〞;下栏内容包括：总入液量、排出量[大便〔次/24小时〕、尿量〔ml/24小时〕、其他]、血压〔mmHg〕、体重〔kg〕、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可

下栏各项除皮试阳性用红笔填写〔+〕外，其余各项均用蓝〔黑〕笔填写

总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录在“出入液量记录单〞〔可根据需要自行设计〕。“出入液量记录单〞应注明入液或排出液类型。每2