医院感染与患者安全岗前培训.pptVIP

医院感染与患者安全

医院感染直接影响

到诊疗技术的发展

任何一项诊疗技术的应用，都面临医院感染问题。

心脏外科、颅脑外科、器官移植、微创手术等治

疗技术面临的最大问题之一是感染！

有研究显示：医院感染会额外增加4-33%的死亡

率；呼吸机肺炎（VAP）、导管相关性血流感染

（CA-BSI）、泌尿道感染（UTI）分别增加病死

率35%、25%、5%。

医院感染暴

发

后果严重

18名剖宫产患者手术切口感染事件

一、案例经过：

2009年12月，某中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。该事

件后果严重，影响恶略，其38名剖宫产患者中，有18名发生手术切口

感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染。

病原菌为快速生长型结合分支杆菌。该院在院内感染防控方面存在严重

问题是：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。

存在主要问题及启迪：

手术器械灭菌不合格：手术器械灭菌不合格是导致该起

事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血

迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二

醛浸泡，不能达到灭菌效果；对部分手术器械及物品的

灭菌效果未实施有效监测；手术用的外科手消毒剂不达

标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。

存在主要问

题及启迪：

院内感染管理规章制度不健全、不落实：

对预防和控制院内感染工作不重视，未

能按照《医院感染管理办法》等有关规

定建立院内感染管理责任制，医院手术

管理及消毒供应中心管理等有关规章制

度不健全、不更新、不落实，对消毒灭

菌、医务人员手卫生、院内感染监测及

报告等制度执行不力。

存在主要问

题及启迪：

医务人员院内感染防控意识薄弱、防控意识

欠缺：未能对医务人员开展感染防控相关培

训，医务人员防控院内感染的意识薄弱，缺

乏院内感染防控相关知识，临床连续发现多

起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医

务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时

报告，并采取有效防控措施。

事件处理结果：

给予院长行政记过、主管副院长行

政记大过处分，撤销护理部主任及

妇产科主任、护士长的职务。

天津某县妇幼保健院发生新生儿院内感染

5例死亡事件

案例经过：

2009年3月18日-19日，天津市某县妇幼保健院收治的6名新生儿

相继转往北京儿童医院救治。北京儿童医院对3名发病患儿血培养

检查，发现均为革兰氏阴性菌感染，其中2人为阴沟肠杆菌感染。

至22日，6名新生儿中5名相继死亡。在转院前，这6名患儿均曾

在蓟县妇幼保健院新生儿科的暖箱内治疗。北京市儿童医院检查

认定属于医院感染事故，并上报了卫生部。

存在主要问题及启迪：

01医院感染防控工作不够重视：新生儿02消毒隔离工作不到位：该院的新生儿

科建筑布局及工作流程不符合环境卫暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；新

生学和感染控制的要求。手卫生设施生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，砂

不完善，肥皂潮湿；轮不清洁且未消毒，消毒液浓度不合