重型颅脑损伤的护理查房.ppt

重度颅脑损伤病人的护理 1

病史简介21床江晓梅性别女年龄38岁，患者因车祸致头及全身多处外伤1小时于8月16日15:00入院。T36P72R18BP121/75SPO298%神志呈浅昏迷状态。双侧瞳孔直径约2.5mm对光反射敏捷。左前额可扪及一约3平方厘米大小血肿右外耳道可见新鲜血液流出。右小腿有一约10cm左右扯破口已在骨科行清创缝合，治疗予以：吸氧，心电监护，保留导尿，病重告知，脱水，减少颅内压，止血等对症处理。头颅CT示：左侧颞部硬膜下血肿，右侧颞部硬膜外血肿，右侧颞骨骨折。2

病程记录于8月16日15时呕吐一次为胃内容物量约100ml16时呕吐症状较前好转。于8月18日8时神志变为清醒。至今生命体征平稳。3

疾病有关知识颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应尤其警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，常常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应初期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应初期整复。颅底骨颅脑损伤CT图折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有一定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵御、腰穿可有血性脑脊液），一般要严密观测，及时发现颅内血肿。继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理变化均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。脑水肿应保守治疗（如脱水、予以激素及限制入量）。颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术，并且应初期手术，一旦形成脑疝，预后危险。4

疾病有关知识硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。5

疾病有关知识硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有亲密关系。6

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病因及临床体现意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相称范围内大脑皮质功能的丧失，但其详细作用机制目前尚不清晰。受伤后即刻发生的意识障碍，与伤后一定期间后才发生的意识障碍，在发病机制上是不一样的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关。详细地说，就是与脑干网状构造上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是，在灵长类动物脑震荡模型中，发现存在脑干轴索的变性。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物试验成果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤。8

颅脑损伤的分型1、轻型(1)伤后昏迷时间O～30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和CSF检查无明显变化。重要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2、中型(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微变化。重要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3、重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显变化。重要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已经有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重度颅脑损伤患者的护理与观测综述重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和急救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是急救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和