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肝移植术后急性移植物抗宿主病诊疗中国专家共识（2024版）

摘要：肝移植术后移植物抗宿主病（GVHD）是一种罕见但致命的并发症，发病率1%，病死率高达85%。GVHD的发生是因供者T淋巴细胞对受者组织产生的细胞免疫反应，可累及皮肤、胃肠道和骨髓，典型临床表现包括皮疹、发热、腹泻和全血细胞减少。中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织行业内专家制订《肝移植术后急性移植物抗宿主病诊疗中国专家共识（2024版）》，对GVHD的发病机制、危险因素、临床表现、诊断及治疗进行详细阐述，旨在规范与优化肝移植术后GVHD的临床诊断与治疗，并提出诊断流程和治疗建议，以期改善肝移植术后GVHD受者预后。

关键词：肝移植；急性移植物抗宿主病；诊断；治疗；共识

移植物抗宿主病（graftversushostdisease，GVHD）是肝移植术后罕见的并发症，发病率1%，但有约85%的极高死亡率。GVHD是由移植物内具有免疫活性的供者WBC对受者组织产生的破坏性细胞免疫反应，通常在术后2~8周发生，可累及皮肤、胃肠道和骨髓。典型的临床表现包括皮疹、发热、腹泻和全血细胞减少。但这些临床表现无特异性，所以GVHD诊断常被延误，通常需要对受累器官行活组织病理学检查确诊GVHD，同时GVHD的治疗存在争议。由于肝移植术后GVHD发病率低，目前大样本临床研究有限，缺乏高质量的循证医学证据，关于肝移植受者术后GVHD的早期诊断及治疗策略尚缺乏统一的规范指南。根据GVHD的发病时间可分为急性和慢性GVHD，慢性GVHD在肝移植中更为罕见。因此，中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织业内专家制订《肝移植术后急性移植物抗宿主病诊疗中国专家共识（2024版）》（以下简称本共识），旨在规范与优化肝移植术后GVHD的临床诊断与治疗。本共识基于推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）网格，利用改良的德尔菲法，通过投票表决达成共识。达成共识的投票规则如下（表1）：若除了“0分”以外的任何一格票数超过50%，则视为达成共识，可直接确定推荐意见方向及强度；若“0分”某一侧2格总票数超过70%，亦视为达成共识，可确定推荐意见方向，推荐强度则直接定为“弱”。本共识依据的循证医学证据分级主要参考2009年牛津证据分级，见表2。

一、急性GVHD的发病机制

GVHD的发生是由于具有免疫活性的供者T淋巴细胞激活和克隆扩增后对受者组织产生破坏性的细胞免疫反应［12］。供、受者T淋巴细胞和抗原呈递细胞之间的相互作用可导致3种结果：（1）受者对供者产生强烈的免疫反应，导致移植物排斥。（2）供者淋巴细胞占优势并对受者组织产生免疫反应，则发生GVHD。（3）受者和供者之间的免疫反应处于平衡状态，则移植物功能正常，无GVHD和排斥反应发生［3］。因此，GVHD通常发生在免疫受损的受者和移植物具有免疫活性的情况下，但也有报道认为受者的免疫受损状态并不是GVHD发生的先决条件［4］。也有报道认为GVHD可以发生在急性细胞排斥反应之后［5］。肝移植术后GVHD发病可分为3个阶段［6］。第一阶段是受者由于移植前肝病、手术的生理应激和移植后免疫抑制剂（immunosuppressants，IS）的使用而处于相对低下的免疫状态。第二阶段是供者淋巴细胞在与受者抗原呈递细胞相互作用时被激活，触发IL2依赖性增殖，主要是Th1分化。第三阶段是细胞毒性供者T淋巴细胞靶向受者组织表达的抗原而导致细胞死亡和组织功能障碍。供者淋巴细胞的进一步激活是由靶向宿主细胞释放的细胞因子介导。“细胞因子-损伤-细胞因子”循环会导致炎症风暴发生，最终导致GVHD发生［78］。除此之外，受者皮肤、骨髓和黏膜上皮的破坏进一步加重其免疫受损状态［6］。

二、GVHD发生的危险因素

（一）人类白细胞抗原（humanleucocyteantigen，HLA）配型供、受者HLA位点的匹配率越高，受者对供者产生的免疫应答越低，因此肝移植术后GVHD的发生率及病情凶险程度也会增高。供者和受者之间HLA完全匹配是肝移植术后发生GVHD的一个重要危险因素［9?10］。供、受者HLAB位点而非HLAA/DR位点的匹配是发生GVHD的重要危险因素［11］。当3~4个HLAA和HLAB位点不匹配时，GVHD的相对风险约为1%，0~1个HLAA和HLAB位点不匹配的情况下，该比例增加到7%，同时存在0~1个HLA-DR位点不匹配的情况下，该比例增加到12.5%［6］。由于HLA的家族相容性，在活体肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDL