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2024版CDS指南要点精析

备受万众关注的《中国糖尿病防治指南（2024版）》（下文简称“新版指南”）于2024年12月31日在《中华糖尿病杂志》正式发布。新版指南全面细致地梳理了近年来全球糖尿病领域最新的循证医学成果，聚焦我国糖尿病患者个体化综合管理，倡导新的治疗理念，指引未来方向！本文将围绕其主要更新要点进行深入解析，供读者参考。

一、更新要点总览-与时俱进，高屋建瓴，全面梳理我国糖尿病防治脉络

新版指南是中华医学会糖尿病学分会（CDS）在上一版《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》基础上扩展更新为《中国糖尿病防治指南（2024版）》[1]。新版指南将儿童和青少年糖尿病、特殊类型糖尿病、1型糖尿病（T1DM）与2型糖尿病（T2DM）共同纳入管理，实现一本指南覆盖我国整体糖尿病人群，全面指导临床糖尿病防治工作。指南共分为二十章，主要更新要点如下：

第一章中国糖尿病流行病学最新数据

我国糖尿病患病率仍在持续上升，糖尿病总体患病率（参照WHO2011标准）自2013年的10.9%上升至2018~2019年的12.4%，而糖尿病的知晓率（36.7%）、治疗率（32.9%）和控制率（50.1%）有所改善，但仍处于较低水平。

第二章糖尿病的诊断与分型部分增加了病因分型

新版指南指出，空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）是筛查和诊断糖尿病的主要依据，按照病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病4种类型。

第六章糖尿病综合控制目标和治疗路径

新版指南指出慢性高血糖是糖尿病的突出特征，高血糖可通过多种机制损害细胞，诱发各种并发症，强调T2DM的治疗策略应为以降糖为核心的综合管理，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，以及抗血小板治疗和改善生活方式等措施。对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目标为7.0%。对于HbA1c控制目标应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症情况、是否合并心血管疾病（CVD）等设定相对严格或宽松的HbA1c目标。

不伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心衰（HF）或慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，如无超重肥胖，单药治疗推荐二甲双胍治疗。血糖和体重应一体化管理，二甲双胍可使体重减轻0.6%~3.2%。对于伴ASCVD或其高风险的T2DM患者，推荐有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；合并心衰的T2DM患者推荐有心衰获益证据的SGLT2i；伴CKD的T2DM患者推荐有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA。

若具有GLP-1RA/SGLT2i强适应证的患者，在不能使用GLP-1RA/SGLT2i的情况下，如无二甲双胍禁忌证，首选二甲双胍治疗。

早期良好的血糖控制具有重要意义，早期联合是实现早期良好血糖控制的重要手段。新版指南指出单药治疗而血糖未达标，在排除了生活方式管理不充分、依从性不佳等因素后，应及时进行二联治疗，二联治疗一般是在单药治疗的基础上加用一种其他类别的降糖药，通常是二甲双胍（除非以二甲双胍起始或有二甲双胍禁忌证），见图1。

图1.2024版指南2型糖尿病高血糖治疗的简易路径

二、传承发展经典药物历久弥坚

新版指南在广泛吸收最新循证医学证据的同时，也延续了对经典的传承与发展。新版指南特别强调“选择降糖药还必须充分考虑药物可及性和社会支持因素。二甲双胍是目前可及性最好的降糖药，且具有优越的费效比。”二甲双胍之所以能继续获得新版指南力荐，与其针对T2DM核心病理生理机制胰岛素抵抗，具有强效降糖、兼顾体重管理优势相关。

改善胰岛素抵抗，直击糖尿病根源，贯穿全程管理

胰岛素抵抗贯穿T2DM发生、发展、恶化的全程，同时也是ASCVD、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、多囊卵巢综合征（PCOS）等疾病的“共同土壤”[2]。T2DM的药物治疗多基于纠正导致血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损等。在糖尿病的三级预防中，二甲双胍作用于肝脏、外周组织（肌肉、脂肪）改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出，抑制肝糖异生，增加对葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉糖原合成，精准直击疾病核心机制，贯穿疾病全程，实现降糖、降低并发症风险、改善结局[3]。

强效降糖，降低体重，改善糖尿病结局

二甲双胍的强效降糖可使HbA1c下降1.0%~1.5%，2000mg/d可降低达2.0%，且单独使用不增加低血糖风险[4]。在降低体重方面，研究显示，中国新诊断T2DM患者经二甲双胍单药治疗16周，超重及肥胖患者的体重分别下降3.9%及3.5%[5]；体重越重、腰围越大的患者，使用二甲双胍治疗后体重下降越多[6]。

经典的UKPDS研究数据显示，