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护理文件书写要求

如下：

一、护理评估

1.病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等。

2.主诉：病人就诊的主要原因，用病人自己的语言描述。

3.现病史：病人本次就诊的病情发展过程，包括起病时间、主要症状、伴随症状、诊治经过等。

4.既往史：包括以往健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。

5.个人史：出生地、生活习惯、饮食嗜好、烟酒史、职业暴露史等。

6.家族史：家族中遗传性疾病、传染病史等。

7.生理状况：生命体征、身高、体重、意识、疼痛等。

8.心理社会状况：病人的心理状态、家庭支持系统、经济状况等。

二、护理诊断

1.根据护理评估结果，列出病人的护理问题。

2.护理诊断应具有针对性、可操作性、动态性。

3.护理诊断应包括：问题名称、相关因素、诊断依据等。

三、护理计划

1.针对护理诊断，制定相应的护理措施。

2.护理措施应具体、可行、有针对性。

3.护理计划应包括：预期目标、具体措施、执行时间、责任人等。

四、护理实施

1.按照护理计划，实施护理措施。

2.记录护理过程中的观察、评估、沟通等情况。

3.记录病人的反应、护理效果等。

五、护理评价

1.评价护理措施的实施效果。

2.根据评价结果，调整护理计划。

3.评价内容应包括：护理目标的达成情况、护理措施的改进等。

六、护理记录

1.客观、真实、准确、及时地记录护理过程。

2.使用专业术语，避免使用模糊词汇。

3.记录内容应包括：护理措施、观察结果、病人的反应等。

4.保持记录的连续性、完整性。

以上内容为护理文件书写要求，希望对您有所帮助。在实际工作中，请根据具体情况灵活运用。