42 加速康复外科理念下疼痛管理专家共识.pdfVIP

加速康复外科理念下疼痛管理专家共识 陈向东（共同执笔人）仓静（共同执笔人）冯艺 黄宇光（共同负责人）华震 刘 艳红 刘子嘉 闵苏 沈晓凤 王国年 王洁 吴多志 薛张纲 姚尚龙 （共同负责人） 张铁铮 加速康复外科 （enhancedrecovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据 为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、 护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手 术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。其核心是强调以服 务病人为中心的诊疗理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式个体化充分镇 痛，减少副作用。 本共识由中华医学会麻醉学分会疼痛管理学组和中华医学会麻醉学分会 ERAS学组共同完成。为各级医院各学科围术期疼痛管理医务工作者完善围术期 疼痛管理提供帮助。共识要求的层级表述：①高度推荐：获益远大于风险，推荐 使用、有指征、建议使用。②推荐：获益大于风险，合理、可能有用、可能需要。 ③建议：获益与风险不完全明确，或许合理的、有限性、不明确。 1 镇痛药物 1.1 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药 （NonsteroidalAnti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是治 疗轻到中度疼痛的有效药物。其通过抑制环氧合酶（cyclo-oxygenase，COX）， 减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。与阿片类药物合用可增强镇 [1] 痛效果，减少阿片类使用剂量，降低相关不良反应 （高度推荐）。 1.1.1 NSAIDs药物分类 NSAIDs药物是ERAS模式下多模式镇痛方案的重要部分。COX 有两个 亚型，即COX-1和COX-2。非选择性NSAIDs 同时作用于COX-1和COX-2， 如氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和双氯芬酸等，可预防性镇痛 （推荐）。在 抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制对生理功能有重要 保护作用的前列腺素，长期使用可导致血小板、消化道、肾脏和心血管副作 用 （高度推荐）。 COX-2 选择性抑制剂主要作用于COX-2，如塞来昔布、帕瑞昔布等。 其COX-2 选择性比COX-1至少高200 到300倍，降低了胃十二指肠毒性。 COX-2 选择性抑制剂对血小板功能的影响微乎其微，使用非选择性NSAIDs [2] [3] 的出血风险大约是其3倍 。COX-2 选择性抑制剂有潜在的肾毒性 。使用 较高剂量时，其选择性可能受到影响 （推荐）。 1.1.2 NSAIDs 临床应用 [4] 术前口服NSAIDs 可减轻术后疼痛 （推荐）。可术后口服镇痛，不能 耐受口服者可直肠或静脉给药。口服给药因其起效时间慢，是术后轻中度疼 痛患者及疼痛症状转轻患者的首选用药途径。围术期单次COX-2 抑制剂可 减少对阿片类药物镇痛的需要，没有明显的副作用。 在某些合并症患者中，应避免或慎用NSAIDs。对于有消化性溃疡病史 或胃十二指肠疾病风险较高的患者，建议使用胃保护剂和COX-2 选择性抑 制剂。在活动性消化道溃疡患者中，应避免同时使用非选择性和COX-2 选 择性NSAIDs。NSAIDs 可能存在心血管损伤风险。患有心血管疾病或存在 该风险的患者，应限制同时使用非选择性和COX-2 选择性NSAIDS。对肾功 能不全风险患者，NSAIDS可能产生可逆性肾衰竭的风险，4 或5 期肾功能 [5] 不全患者应避免使用NSAIDs （高度推荐）。对阿司匹林敏感综合征患者， 避免使用非选择性NSAIDs。NSAIDs 与静脉曲张出血、肾功能受损、腹水 增加有关，患有晚期慢性肝病或肝硬化的患者通常应避免使用NSAIDs。 NSAIDs 用于儿童的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此药物说明书 上不建议在儿童患者中使用, 一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。 非选择性NSAIDs 可能增加流产及畸形风险，妊娠初期应慎用。NSAIDs