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糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识 陈向东 （共同负责人，共同执笔人），杨建军 （共同负责人，共同执笔人）， 黄宇光，杨东，金晓红，许华，王锋 ，冯艺 疼痛是一种与组织损伤相关联的、令人不愉快的感觉和情感体验。当疼痛持 续存在超过3个月，或超过相关疾病一般病程或损伤愈合所需要的一般时间，即 形成慢性疼痛。慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等精神和心理问题，是致残、致死的 重要原因，已成为当前影响人类健康和社会发展的主要问题之一。药物、微创介 入和手术是治疗或缓解慢性疼痛的重要手段，而全身或局部使用糖皮质激素 （glucocorticoids，GCs）则常被用于慢性疼痛的治疗。 糖皮质激素属于甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，内源性糖皮质激 素由肾上腺皮质束状带分泌。自1948年首次用于类风湿性关节炎治疗以来，使 用糖皮质激素治疗包括疼痛性疾病等曾风靡一时，但随之凸显的副作用很快限制 了其临床使用。近年来，糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用有明显进展，为合理 指导、规范糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的应用，更好发挥药物疗效，有效降低 副作用，保证患者安全，中华医学会麻醉学分会组织专家对 《糖皮质激素在慢性 疼痛治疗中应用的专家共识》进行了更新。 一、糖皮质激素的药理作用及慢性疼痛治疗机制 （一）糖皮质激素药理机制 糖皮质激素分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴 （HPA）调节，内源性糖皮质激素 包括可的松 （cortisone）和氢化可的松 （hydrocortisone），可的松需在肝脏代谢 成氢化可的松才能发挥直接作用。糖皮质激素经由特异性基因调控和非基因调控 [1] 两条途径产生广泛的生理和药理效应 ，包括调节物质代谢、应激反应、器官功 能及抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制、允许作用等。 1. 特异性基因调控途径：也称糖皮质激素的经典作用途径，通过胞内受体 介导实现。糖皮质激素进入细胞后，与糖皮质激素受体 （GR）结合，GC-GR 复 合体转移至细胞核内与DNA 结合，启动mRNA 转录，产生后序效应，特点是特 异性，起效慢，持续时间长。 2. 非基因调控途径：不涉及胞内受体，也无关任何基因转录和蛋白质合成， 糖皮质激素使用后数秒至数分钟即出现效应，不被DNA 转录或蛋白质抑制剂抑 制，与大分子偶联后不进入细胞仍能发挥作用。包括特异性非基因组效应和非特 异性非基因组效应。前者在较低浓度或生理浓度时就快速出现效应，且具有特异 性，后者通常在较高浓度时产生，可能与药物的亲脂性和极性有关。糖皮质激素 与膜非特异性脂质或蛋白结合，改变了膜的理化特性或微环境，引起膜电位或离 子流的变化。 任何糖皮质激素使用后都发生快速非基因组效应和延迟基因组效应，非基因 作用也可调节其自身的基因效应。 （二）糖皮质激素治疗疼痛的药理机制 1. 抗炎作用：糖皮质激素的抗炎作用是多种信号系统多方面作用的结果。 既有快速的非基因组效应，又有延迟的特异性基因组效应。糖皮质激素对胸腺细 胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种免疫细胞具有非基因组调节作用，可快速抑制中 [2,3] 性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞脱颗粒和炎症介质释放，抑制炎症瀑布 ；可 抑制磷脂酶A2，阻断前列腺素形成，稳定细胞膜；GC-GR 复合物可上调抗炎基 [4] 因的转录、抑制促炎因子的表达 。此类抗炎效应有利于在炎症早期减少渗出、 水肿、毛细血管扩张，解除对疼痛敏感结构的受压状态，改善微循环，降低伤害 性感受器的敏感性，缓解红肿热痛和痛觉敏化。在炎症后期，基因组效应可抑制 毛细血管和纤维母细胞增值，减少粘连和疤痕形成，预防和治疗慢性疼痛的发生。 2. 免疫抑制作用：糖皮质激素抑制T 淋巴细胞的增殖和Tc细胞的活化，抑 制吞噬细胞对抗原的吞噬、处理，影响细胞免疫；促进淋巴细胞的解体和破坏， 抑制抗体生成，影响体液免疫。 [5] 3. 神经调节作用：伤害性神经元和纤维、胶质细胞上均存在GR ，糖皮质 激素可通过基因和非基因途径稳定神经元细胞膜，抑制神经元和神经纤维异位放 电，