34 术后环杓关节脱位防治专家共识.pdfVIP

术后环杓关节脱位防治专家共识 米卫东 （共同负责人），黄宇光 （共同负责人），郭英 （共同执笔人），申乐 （共同执笔人），郭睿， 李天佐，刘鸿毅，麻伟青，孙立 吴林格尔，王月兰，王古岩 环杓关节脱位是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。而术后环杓关节脱位是全身麻醉术后 较严重并发症，患者出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳等。其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一， [1,2] 为0.009%～0.097% 。引发术后环杓关节脱位的风险因素众多，包括患者身体状况、环杓关节解剖特点、 关节囊松弛度、麻醉诱导操作、拔除气管导管操作、置入胃管或TEE超声探头操作、气管导管带管时间 长 （包括长时间手术）、特殊体位或术中多次体位更换等，但临床分析原因时，常仅将其归结于麻醉科 医师气管插管操作所致，从而极易引发医患纠纷及医疗赔偿。此外，环杓关节脱位的复位方法选择、复 位效果及临床预后，均与其发现和处理的时机相关。依据现有临床报道和临床研究结果，本共识汇总阐 述了术后环杓关节脱位发生的解剖学基础、各原因所致脱位的特点、诱发与致病因素、临床表现、诊断 与鉴别诊断及预防处理方法等，以期为有效预防、科学诊治、减少纠纷及改善预后提供理论支持与规范 指导。 一、解剖学基础 环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软 骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开， 因此使声门开大或缩小。 环杓关节特点：关节面浅，关节囊松弛，容易在外力作用下脱位。临床根据脱位的解剖对应关系， 将环杓关节脱位分为不同类型。①按解剖位置：左、右脱位；②按脱位方向：前内侧脱位、后外侧脱位； ③按脱位程度：半脱位和全脱位。由于维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量，故临床术后 [3] 环杓关节脱位，以左前内侧脱位最常见 。目前认为，如果作用于杓状软骨上的外力由后向前，则可能 造成环杓关节前内侧脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程；如外力方向由前向后，则 [4] 可能导致后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等 。 二、病因及危险因素 1、患者因素 1) 环杓关节先天发育不良； 2) 颈部短粗、声门暴露困难及视野不清晰； 3) 体型瘦弱、BMI较小及贫血等； 4) 老年性环杓关节退行性改变； 5) 肾脏疾病晚期，免疫系统功能低下引起的关节囊松弛； 6) 其他：长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。 1 2、麻醉因素 1）诱导方式：无论是快诱导和慢诱导插管，都有可能导致环杓关节脱位。但使用肌松剂与否与脱位 发生易感性之间的关系尚不明确。 2）声门暴露：喉镜置入过深，直接碰撞环杓关节，包括使用普通喉镜、可视喉镜及硬支镜等；喉镜 暴露声门，镜片牵拉会厌张力过大；插管时助手不适当的喉外按压等。 3）管芯使用：插管时未使用管芯，气管导管管芯超出导管前端，以及管芯过硬直接碰撞环杓关节等。 4）气管插管：紧急气管插管、清醒插管或慢诱导插管未使用肌松剂时，导管置入过程中声门过于活 跃、或声门处于关闭状态强行置管，插管时咽反射强烈及喉肌痉挛，均易诱发环杓关节脱位。 5）喉罩置入：喉罩插入和调整位置，及位置本身不合适等，也可引起环杓关节脱位。 6）导管位置：气管导管置入过浅，充气套囊向外挤压环杓关节，可致关节脱位。 7）导管拔除：苏醒期患者躁动、自行拔管，以及拔管时套囊内气体排出不充分，可导致关节后向脱 位。 3、手术因素 1）长时间带管：包括长时间手术，如胰十二指肠切除术、心血管外科手术等，以及术后带管时间较 长。 2）手术体位：俯卧位或术中多次变换体位，均可因导管挤压，导致关节脱位。 3）喉部手术：手术操作本身或操作中移动导管，均可引起环杓关节脱位。 4、侵入性操作 1）胃管置入：胃管置入过程中，胃管盘曲于环杓关节处，可直接损伤环杓关节，特别是胃管材质过 硬时，更易发生。 2）留置胃管：胃管长期挤压，可导致环杓关节处的继发性感染，而导致脱位。