病历文书规范.ppt

（四）辅助检查报告单1、各种辅助检查报告，收到后于24h内粘贴于“检查报告单粘贴纸”，归入病历中。2、叠瓦式粘贴，每张报告单页楣间隔1.0cm。3、在检验报告单最上方标出化验检查日期和项目，如为阳性结果用红色标注。4、各种检查报告单必须与医嘱相吻合。第30页，共53页，星期日，2025年，2月5日（五）关于长期医嘱前三项内容格式要求1、一般格式①——科一般护理常规（《规范》P343去掉此项，不妥！）②——（疾病）护理常规③——级护理2、术后医嘱（《中国实用外科杂志》2011，31（7）:584）①——科术后护理常规②——（术式）术后护理常规③——麻醉后护理/——级护理第31页，共53页，星期日，2025年，2月5日3、重整医嘱在原医嘱下面用红笔齐边框从左至右画一横实线，然后在线下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人签名。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将有效的医嘱按序抄于以下相应格内，但不得改动原医嘱日期和时间。第32页，共53页，星期日，2025年，2月5日4、分娩，转科或手术后应在原长期医嘱下齐边框从左向右画一红线，表示以前医嘱全部停止，然后在红线以下格内书写产后、转入或术后医嘱。（“术后医嘱”同前，“转入医嘱”同“一般格式”）（出院后应用红笔在医嘱下空白处从右上至左下顶格画一斜线）。分娩（产）后医嘱1、分娩（产）后护理常规2、自然分娩/剖宫产后护理常规3、——级护理第33页，共53页，星期日，2025年，2月5日（六）再次或多次入院记录（第X次入院记录）该记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其特点为：①主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。②现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。——“历次住院诊疗经过”不可记入既往史中。③既往史、个人史、月经婚育史、家庭史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”（原《规范》要求“只记录与历次住院经过中有变化的内容”）。第34页，共53页，星期日，2025年，2月5日④“同一患者多次住院，只能用一个病历号，其病历应按前后顺序装订”。住院两次以上的病历须增添一张再入院目录，包括入院次数、科别、出入院日期、诊断、手术名称或特殊检查项目等。⑤属于他院转入或他院再次入院的患者，均应按新入院患者处理，写入院记录。⑥如因新发病而再次入院，则按入院记录要求书写，将过去历次住院诊治的疾病列入既往史中。⑦由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记录与补充即可。第35页，共53页，星期日，2025年，2月5日二、电子病历：重思考完整的电子病历是所有医疗记录的电子化，电子病历系统是所有与医疗信息相关的信息系统的总和。电子病历快捷、整洁、省时，“还医生于诊疗、科研、教学等。”但所记录的内容出现如下问题：第36页，共53页，星期日，2025年，2月5日（一）电子病历“病”在哪里错别字较多；首次上级医师查房记录成了入院记录的大段复制粘贴；病程记录缺少分析总结；专科情况记录格式化，千篇一律；入院记录辅助检查内容缺项；……第37页，共53页，星期日，2025年，2月5日原因：医生对病历质量重要性缺乏认识；“一气呵成”，不重视文字的检查修改；病历存储在电脑里，上级医师平时查房不容易监督检查与修改。对策：书写完成后，至少阅读两遍，及时修改补充；上级医师经常监督检查病历质量；科主任大查房应重点查纸质病历书写情况；加强科级质控，防止不合格病历归档保存。第38页，共53页，星期日，2025年，2月5日关于病历文书规范第1页，共53页，星期日，2025年，2月5日一、病历书写：要规范（释疑·解惑）（一）急诊留观病历1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，—称入室记录，时间记录到时、分。2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。第2页，共53页，星期日，2025年，2月5日4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要