医-药-卫-生-人-员-进-修---复旦大学附属华山医院.docxVIP

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医药卫生人员进修

申请表

进修科室_________________________________

姓名_________________________________

选送单位_________________________________

年月日

姓名

性别

出生年、月、日

最高学历

从事专业

是否党团员

职称

何时参加工作

进修期限

申请进修专业

何时获得医师（护士）资格证书

工作单位

单位地址

邮编

单位传真(区号)

联系电话

(区号)

主要学历

起止年月

学校名称

主要经历

起止年月

工作单位名称

职务

本人政治表现

本人专业水平与进修目的或要求

申请者签名___________________

选送单位意见

负责人签字（必需）：________________

部门：_______________________（单位盖章）

日期：_________年____月____日

接受单位审核意见

（盖章）________年____月____日

填表说明：

为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等复印件。证书不全者将不予办理进修登记。

华山医院教育处

2013/1/18

内容总结

（1）证书不全者将不予办理进修登记