机组资源管理概论课件：为什么需要CRM.pptx

;

历史缘起;

1.1;

第一次世界大战爆发后，航空真正成为全球军事活动的重要组成部分。第二次世界大战开始后，激烈的空战在全球爆发，只有接受过严格训练的多人制机组才能操纵作战的大型航空器，有些航空器的机组成员甚至多达10人，“机组配合”这一新的术语随即产生。;

1.2;

?航空技术的发展带来了航空器设计的革新，使驾驶舱环境发生巨大的变化，进而使飞行员的角色也发生了变化。

?莱特兄弟发明飞机之际，飞机只是个简单的操纵装置，飞行员只能通过眼睛看、耳朵听、四肢操作，更多的是依靠人的勇气和体力。

?而现在的第三、四代飞机，飞机可靠性大大提升，自动化系统替代了很多飞行员的人工操作，飞行员的角色逐渐由飞机的操纵者变成了飞机系统的管理者，并在大部分运行过程中承担着

“监视—控制—决策”的职责。;

事件1B747飞机特内里费空难(1977年)

1977年3月27日，荷兰皇家航空公司一架B747飞机和美国泛美航空公司的一架B747飞机都在西班牙特内里费机场等待起飞。事故发生前，管制指令泛美飞机跟随荷航客机来到跑道上。由于延误，荷航机长急于起飞，虽然副驾驶提醒机长还没得到起飞许可，但机长一边催副驾驶快去向管制员申请指令，一边就开始起飞加速。当副驾驶通知塔台他们正在起飞时，由于塔台没听清楚荷航副驾驶到底是说“我们在起飞位置”还是“我们正在起飞”，因此塔台回答，“好的，待命起飞，我们会通知你！”塔台发话的同时泛美客机的飞行员在频率里通报“他们还在跑道滑行”。由于泛美航空和塔台同时说话，荷航只听到了塔台说“好的”，后面是一段啸叫音。荷航以为得到塔台许可，于是起飞了，而泛美的飞机尚未脱离跑道，两架B747在西班牙特内里费岛的机场跑道上不幸相撞，造成583人在“地狱之火”中丧生。;

事故分析表明，除了天气问题，大雾影响视线导致两架客机的驾驶反应时间受到影响，以及无线电通信干扰问题之外，机组和管制之间未使用标准术语进行通话导致信息误???、机长未重视其他机组意见、机长的权威性过高、副驾驶直陈性较低等非技术原因也是导致本次事故的重要原因。;;;

事故分析表明，导致该航班空难的主要原因是机长设置了错误的高

度表，没有按盲降指引进近，机组对自动化系统的使用和管理能力较差，

其他机组成员也没有起到监控和提醒的作用，机组整体的沟通、情景意

识和团队合作能力不足。;

时至今日，纵观整个世界民航系统，会发现同样的问题。国际航空运输协会 (IATA)官网发布的安全报告中统计了世界民航2005年至2023年的数据报告，按照报告所述，从TEM的对策角度分析导致事故发生的因素如图所示：;

聚焦到机组差错(见图)，根据IATA的统计我们可以进一步看出，在飞行机组

差错中，除飞行操纵问题之外，“不遵守SOP(StandardOperationProcedure，标准操作程序)和未按照SOP进行交叉检查”的占38.38%，还有其他与CRM相关的差错诸如标准喊话、机组沟通、检查单的使用和自动化使用等问题。;

(1)驾驶舱分工不明确，未进行清晰的角色定位和分工，机组经常在未交流的情况下跨责任区进行操作，导致驾驶舱职责划分比较混乱，不利于机组间对程序执行进行交叉检查。;

(5)情景意识不足。主要表现为“未能准确判断航空器位置和周围环境”“未能准确判明和评估航空器及其系统的状态”等。具体体现在“巡航期间无管理”“相似航班号无管理”和“穿越积冰区域未接通防冰”，机组在巡航过程中习惯性地以低负荷状态工作，对威胁的预判、风险的管理能力有所不足，影响建立正常的情景意识。;

1.3;

?首先，当今世界气候条件越来越复杂，厄尔尼诺现象、拉尼娜现象交替上演，暴雨、台风、冻雨、大雪等极端天气越来越频繁，且发生时强度也越来越大，这给航空运行带来了很大的挑战。

?其次，当今世界民航空前发展，空域航班数量激增，运行系统越来越饱和，空中交通管制员和签派员的工作负荷也随之增加。

?最后，人民群众对安全的追求日益提升。;;;

?以上案例均充分体现出，当情况紧急，甚至所出现的情况是未知的情况下，机组凭借