社区获得性肺炎诊治指南2023年版.docxVIP

一、诊断与评估

临床诊断标准

主要症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。

体征：肺部湿啰音、实变体征等。

影像学：胸部X线或CT显示新发浸润影（CT更敏感，尤其对不典型病原体）。

病情严重程度评估

工具：CURB-65评分（意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸≥30次/分、血压＜90/60mmHg、年龄≥65岁）或PSI评分。

CURB-65≥2分或PSIIV-V级提示需住院治疗。

重症CAP标准（需ICU收治）：

主要标准：需机械通气、脓毒症休克。

次要标准：多肺叶浸润、意识障碍、低氧血症（PaO?/FiO?≤250）、低血压需液体复苏等。

病原学检测

常规检测：血培养、痰培养、尿抗原检测（肺炎链球菌、军团菌）。

分子诊断：多重PCR、核酸扩增技术（如对病毒、非典型病原体快速检测）。

血清学检测：支原体、衣原体抗体（双份血清滴度4倍升高）。

二、治疗原则

初始经验性抗感染治疗

门诊患者（轻症）：

首选口服β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）联合大环内酯类（如阿奇霉素）或多西环素；或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）。

住院非重症患者：

静脉β-内酰胺类（如头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦）联合大环内酯类/呼吸喹诺酮类。

重症或ICU患者：

广谱β-内酰胺类（如头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；若怀疑耐药菌（如铜绿假单胞菌），加用抗假单胞菌药物。

针对性治疗

肺炎链球菌：青霉素或阿莫西林（根据药敏调整）。

非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素。

病毒性肺炎（如流感病毒、COVID-19）：抗病毒药物（奥司他韦、奈玛特韦/利托那韦等）。

治疗疗程

一般5~7天，根据临床反应和病原体调整；非典型病原体或军团菌可延长至10~14天。

三、特殊考虑

耐药菌感染

关注肺炎链球菌（青霉素耐药）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等，需根据药敏选择万古霉素、利奈唑胺等。

合并COVID-19

需结合病毒检测结果，注意混合感染可能（细菌+病毒），合理使用激素和抗病毒药物。

免疫抑制宿主

需覆盖真菌（如肺孢子菌）、病毒（如巨细胞病毒）及非典型病原体。

四、支持治疗与随访

氧疗与呼吸支持：维持SpO?≥92%，重症需机械通气。

液体管理：避免过度补液（尤其脓毒症患者）。

糖皮质激素：重症CAP合并过度炎症反应时可考虑（如地塞米松）。

出院标准：体温正常＞24小时、生命体征稳定、可口服药物。

随访：症状缓解后1~2周复查胸片，评估疗效及并发症（如肺脓肿、胸腔积液）。

五、预防

疫苗接种：

肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23）推荐老年人、慢性病患者接种。

流感疫苗：每年接种。

戒烟、营养支持：降低CAP风险。

六、2023年可能的更新方向

精准化治疗：基于快速分子诊断的靶向治疗。

抗生素管理：减少广谱抗生素过度使用，强调降阶梯策略。

新型抗病毒药物：针对新发呼吸道病毒（如SARS-CoV-2变种）的用药推荐。

注意：具体指南内容请参考中华医学会呼吸病学分会、IDSA/ATS等权威机构发布的官方文件，并结合本地流行病学及耐药情况调整实践。