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中医寒腰痛门诊病历范文

病历编号：姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

职业：工程师

就诊时间：2023年10月10日

主诉：腰部冷痛1个月，加重1周。

现病史：

患者于1个月前无明显诱因出现腰部冷痛，初时疼痛较轻，局限于腰部，活动后加剧，休息后缓解。近1周来，疼痛症状加重，疼痛范围扩大至腰骶部，且夜间疼痛明显，影响睡眠。伴有腰部酸沉、畏寒、喜暖，遇寒湿天气或冷风侵袭时症状加重。患者自述无腰肌损伤史，无腰痛反复发作史。

既往史：

患者有慢性胃炎病史10年，长期服用胃药治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病病史。否认手术史、药物过敏史。

家族史：

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

体格检查：

神志清楚，精神可，面色苍白，形体适中。腰部肌肉紧张，无明显压痛，腰椎活动受限。腰部皮肤色泽正常，无红肿、破溃。舌淡胖，苔白腻，脉沉迟。

辅助检查：

1.血常规：未见异常。

2.尿常规：未见异常。

3.X线检查：腰椎无明显异常。

中医诊断：

寒腰痛

辨证分析：

患者腰部冷痛，畏寒喜暖，舌淡胖，苔白腻，脉沉迟，辨证为寒湿腰痛。寒湿之邪侵袭腰部，气血运行不畅，导致腰部冷痛。

治法：

温经散寒，祛湿止痛。

方药：

1.神仙散加减：川芎15g，当归15g，白芍15g，干姜10g，肉桂6g，茯苓15g，白术10g，甘草6g。

2.外敷方：川乌10g，草乌10g，细辛6g，肉桂6g，红花10g，伸筋草30g，透骨草30g。

治疗建议：

1.内服中药，每日1剂，水煎服，连服10剂。

2.外敷方煎煮后，趁热敷于腰部，每次30分钟，每日2次。

3.避免受寒、潮湿，注意腰部保暖。

4.加强腰部功能锻炼，如五禽戏、太极拳等。

随访计划：

1.1周后复诊，观察病情变化。

2.1个月后复查，评估疗效，调整治疗方案。

注意事项：

1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

2.注意腰部保暖，避免受寒、潮湿。

3.加强腰部功能锻炼，增强腰部肌肉力量。

4.定期复查，及时调整治疗方案。

患者签名：

（此处为患者签名）

医师签名：

（此处为医师签名）

备注：

1.本病历仅供参考，具体治疗方案需结合患者实际情况制定。

2.患者在治疗过程中，如有任何不适，请及时就医。

附件：

1.患者舌象照片

2.患者脉象照片

3.患者X光片照片