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急性脑血管病病历模板范文最新

病历编号：_______

患者姓名：_______

性别：_______

年龄：_______

民族：_______

职业：_______

婚姻状况：_______

住址：_______

入院日期：_______

出院日期：_______

主诉：

患者因_______（主诉症状）于_______（具体时间）入院。

现病史：

1.发病情况：

-发病时间：_______

-发病地点：_______

-发病前活动情况：_______

-发病时伴随症状：_______（如头痛、呕吐、肢体无力等）

2.病程经过：

-病程中病情变化：_______

-病程中治疗情况：_______

-病程中并发症：_______

3.既往史：

-患者既往有无类似病史：_______

-患者既往有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史：_______

-患者既往有无手术、外伤等病史：_______

4.家族史：

-患者家族中是否有类似病史：_______

-患者家族中是否有遗传病史：_______

5.个人史：

-患者职业：_______

-患者生活习惯：_______

-患者烟酒史：_______

体格检查：

1.一般情况：

-精神状态：_______

-营养状况：_______

-发育与体型：_______

-步态与步态：_______

2.生命体征：

-体温：_______℃

-脉搏：_______次/分

-呼吸：_______次/分

-血压：_______/_______mmHg

3.神经系统：

-意识状态：_______

-言语：_______

-眼底：_______

-面神经：_______

-肌力：_______

-肌张力：_______

-指鼻试验：_______

-跟膝胫试验：_______

-深浅感觉：_______

-腱反射：_______

-病理反射：_______

4.其他系统：

-心肺听诊：_______

-腹部检查：_______

-前列腺检查：_______

辅助检查：

1.血常规：

-白细胞计数：_______×10^9/L

-红细胞计数：_______×10^12/L

-血红蛋白：_______g/L

-血小板计数：_______×10^9/L

2.尿常规：

-尿蛋白：_______

-尿糖：_______

-尿酮体：_______

-尿比重：_______

3.血生化：

-血糖：_______mmol/L

-血清总胆固醇：_______mmol/L

-甘油三酯：_______mmol/L

-高密度脂蛋白胆固醇：_______mmol/L

-低密度脂蛋白胆固醇：_______mmol/L

-肌酐：_______μmol/L

-尿素氮：_______mmol/L

4.脑电图：

-脑电图结果：_______

5.头颅CT/MRI：

-影像学检查结果：_______

诊断：

1.主要诊断：

-急性脑血管病：_______（如脑梗死、脑出血等）

2.相关诊断：

-高血压病：_______

-糖尿病：_______

-心脏病：_______

治疗经过：

1.住院期间治疗：

-一般治疗：_______

-抗血小板聚集治疗：_______

-抗凝治疗：_______

-抗高血压治疗：_______

-降血糖治疗：_______

-降脂治疗：_______

-其他治疗：_______

2.住院期间并发症处理：

-并发症：_______

-处理方法：_______

出院情况：

1.病情好转情况：

-症状改善：_______

-神经功能恢复：_______

2.出院医嘱：

-继续药物治疗：_______

-生活指导：_______

-随访要求：_______

3.出院日期：_______

4.病历医师签名：_______

5.病历审核医师签名：_______

备注：

（如有其他特殊检查、治疗、病情变化等，请在备注栏内详细记录。）