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健康查体病历模板范文

病历编号：_______

姓名：_______

性别：_______

年龄：_______

民族：_______

婚姻状况：_______

职业：_______

住址：_______

联系电话：_______

入院时间：_______

病史采集时间：_______

病史陈述者：_______

可靠程度：_______

一、主诉

患者自觉身体状况良好，无特殊不适，要求进行健康查体。

二、现病史

1.一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，食欲、睡眠、二便正常，体重无明显变化。

2.既往史：患者既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。

3.个人史：患者无烟酒史，无职业暴露史，无疫区、疫水接触史。

4.家族史：家族中无遗传性疾病史。

三、体格检查

1.一般状况：发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，查体合作。

2.皮肤、粘膜：色泽正常，无皮疹、出血点，皮肤弹性良好，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部：头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

5.眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明。

6.耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。

7.鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。

8.口腔：口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿。

9.咽喉：咽部无充血、肿胀，扁桃体无肿大。

10.心脏、肺、腹部、神经系统等检查：未见明显异常。

四、辅助检查

1.血常规：未见明显异常。

2.尿常规：未见明显异常。

3.肝功能：未见明显异常。

4.肾功能：未见明显异常。

5.血糖：未见明显异常。

6.心电图：未见明显异常。

7.X线胸片：未见明显异常。

五、诊断

1.健康查体

2.无明显异常

六、治疗建议

1.保持良好的生活习惯，合理膳食，适量运动，戒烟限酒。

2.定期进行健康查体，关注自身健康状况。

3.如有不适，及时就医。

七、出院医嘱

1.患者病情稳定，无明显异常，可出院。

2.患者需定期进行健康查体，关注自身健康状况。

3.如有不适，及时就医。

4.保持良好的生活习惯，合理膳食，适量运动，戒烟限酒。

八、医师签名：_______

九、护士签名：_______

十、住院医师：_______

十一、主治医师：_______

十二、住院日期：_______

十三、出院日期：_______

十四、备注：_______

注：本模板仅供参考，具体病历内容应根据患者实际情况进行修改。