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健康检查病历范文模板示例

一、病历名称

健康检查病历

二、患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

民族：汉族

职业：工程师

联系电话：138xxxx5678

住址：XX市XX区XX路XX号

三、主诉

无明显不适，进行健康体检。

四、现病史

患者无自觉不适，主动进行健康体检。

五、既往史

1.无重大疾病史。

2.无手术史。

3.无药物过敏史。

4.无家族遗传病史。

六、体格检查

1.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，查体合作。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。

3.皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹、出血点、溃疡等。

4.神经系统：意识清楚，语言表达流畅，无吞咽困难，四肢活动自如，感觉正常。

5.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

6.心脏、血管：心音有力，心率80次/分钟，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。

8.泌尿系统：外生殖器发育正常，无尿痛、尿频、尿急等症状。

9.骨骼、关节：四肢关节活动正常，无红肿、畸形。

10.精神心理：情绪稳定，睡眠良好，食欲正常。

七、实验室检查

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性。

3.血生化：肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标正常。

4.传染病筛查：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等均为阴性。

八、影像学检查

1.X线胸片：心肺正常。

2.超声心动图：心脏结构正常，功能良好。

九、诊断

1.未见明显异常。

2.建议定期复查。

十、治疗

1.无需特殊治疗。

2.建议保持良好的生活习惯，注意饮食卫生，适当锻炼，保持心理健康。

十一、随访

1.建议每半年进行一次健康体检。

2.如出现不适症状，请及时就诊。

十二、出院医嘱

1.保持良好的生活习惯，注意饮食卫生，适当锻炼，保持心理健康。

2.定期复查，如有不适症状，请及时就诊。

十三、医生签名

[医生姓名]

[检查日期]