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门诊病案分析报告模板

一、基本信息

1、患者姓名：＿____

2、性别：＿____

3、年龄：＿____

4、就诊日期：＿____

5、门诊号：＿____

二、主诉

患者本次就诊的主要症状、感受或问题，应简洁明了，突出重点。例如：“反复咳嗽、咳痰2周，加重3天”。

三、现病史

详细描述患者症状的发生、发展过程，包括症状的特点（如频率、程度、加重或缓解因素等）、伴随症状、治疗经过及效果等。

例如：

患者2周前因着凉后出现咳嗽，初为干咳，无明显咳痰。咳嗽呈阵发性，夜间较为明显，影响睡眠。自行服用止咳糖浆（具体名称、剂量_____）后，症状稍有缓解。3天前，咳嗽加重，伴有少量白色黏痰，不易咳出，同时出现发热，体温最高达385℃，伴有畏寒、乏力。在社区诊所给予阿莫西林胶囊（剂量_____）口服及退热治疗（具体药物、剂量_____），效果不佳，遂来我院就诊。

四、既往史

1、既往健康状况：是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、手术史、外伤史、输血史等。

2、过敏史：包括药物过敏、食物过敏等，需明确过敏物质及过敏反应的表现。

例如：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术史、外伤史及输血史。有青霉素过敏史，表现为皮疹、瘙痒。

五、个人史

1、生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动情况等。

2、职业史：工作环境、职业特点、有无接触有害物质等。

3、冶游史：对于特定疾病（如性传播疾病），需询问相关情况。

例如：患者有20年吸烟史，平均每天10支左右。偶尔饮酒，无酗酒史。饮食偏油腻，平时缺乏运动。职业为办公室职员，长期久坐，工作环境无特殊有害物质接触。否认冶游史。

六、家族史

家族中是否有类似疾病患者，以及其他遗传性疾病、传染病等。

例如：患者家族中父母均健康，无高血压、糖尿病等家族病史。

七、体格检查

1、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

2、一般情况：神志、精神状态、面容、体位等。

3、皮肤黏膜：颜色、有无皮疹、出血点、黄疸等。

4、头部及五官：头颅形态、眼、耳、鼻、口腔的检查情况。

5、颈部：有无颈项强直、甲状腺肿大等。

6、胸部：胸廓形态、呼吸运动、触觉语颤、叩诊音、听诊呼吸音等。

7、心脏：心尖搏动位置、心率、心律、心音、杂音等。

8、腹部：腹部外形、腹肌紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、肠鸣音等。

9、四肢及脊柱：四肢形态、活动度、关节情况，脊柱有无畸形、压痛等。

例如：

体温382℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神稍差，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内05cm处，无震颤，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，无畸形，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

八、辅助检查

1、实验室检查：血常规、生化检查（肝肾功能、血糖、血脂等）、病原学检查（如痰涂片、痰培养、血培养等）、免疫学检查（如自身抗体、肿瘤标志物等）等。

2、影像学检查：X线、CT、MRI、B超等检查结果。

3、其他检查：心电图、脑电图、内镜检查等结果。

例如：

血常规：白细胞120×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。

痰涂片：可见大量革兰阳性球菌。

九、诊断

1、初步诊断：根据患者的症状、体征及辅助检查结果，作出初步诊断。

2、诊断依据：列出支持诊断的相关依据。

例如：

初步诊断：急性支气管炎

诊断依据：患者因着凉后出现咳嗽、咳痰，伴有发热，查体双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线示双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影，痰涂片可见大量革兰阳性球菌。

十、治疗方案

1、治疗原则：根据诊断结果确定治疗原则，如抗感染、止咳祛痰、平喘、对症支持等。

2、具体治疗措施：包括药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程等）、非药物治疗（如休息、饮食调整、物理治疗等）。

例如：

治疗原则：抗感染、止咳祛痰、对症治疗。

具体治疗措施：

药物治疗：

阿莫西林克拉维酸钾分散片（0375g/片），每次2片，每日3次，口服，疗程7天。