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家庭医生签约服务工作实施方案(精选)(1)

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和国家关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，以提高居民健康水平为目标，以基层医疗卫生机构为平台，以家庭医生团队为主体，充分发挥家庭医生在健康管理、疾病预防、医疗服务等方面的作用，推动医疗卫生服务模式从以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，促进分级诊疗制度建设，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

二、工作目标

（一）总体目标

到[具体年份]，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上，签约居民满意度达到[X]%以上。通过家庭医生签约服务，引导居民合理有序就医，提高基层医疗卫生机构服务能力和效率，改善居民健康状况，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

（二）年度目标

-第一年：家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%。建立健全家庭医生签约服务工作机制和管理制度，组建家庭医生团队，规范签约服务流程和服务内容，加强宣传推广，提高居民对家庭医生签约服务的知晓率和认可度。

-第二年：家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%。优化家庭医生团队服务模式，丰富签约服务内涵，提高服务质量和效率。加强与上级医疗机构的协作，建立顺畅的双向转诊渠道，推进分级诊疗制度建设。

-第三年：家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。完善家庭医生签约服务绩效考核机制，强化激励约束，充分调动家庭医生团队的积极性和主动性。持续提升签约居民的健康管理水平，改善居民健康状况，基本实现分级诊疗制度的有效运行。

三、签约服务对象

辖区内常住居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）、严重精神障碍患者等重点人群。

四、签约服务内容

（一）基本医疗服务

为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊治，合理用药指导，根据病情需要进行转诊服务。具体包括：

1.门诊诊疗：家庭医生团队为签约居民提供便捷的门诊服务，根据居民的症状、体征进行初步诊断和治疗，开具处方，提供用药指导和健康咨询。

2.预约转诊：对于超出基层医疗卫生机构诊疗能力的疾病，家庭医生团队及时为签约居民提供上级医疗机构的预约转诊服务，协助办理转诊手续，并跟踪转诊结果。

3.康复指导：为康复期患者提供康复训练指导和康复治疗建议，促进患者功能恢复。

（二）公共卫生服务

按照国家基本公共卫生服务规范要求，为签约居民免费提供建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等基本公共卫生服务。具体包括：

1.健康档案管理：为签约居民建立统一、规范的电子健康档案，及时更新档案信息，确保档案的真实性、完整性和准确性。

2.健康教育：针对不同人群开展个性化的健康教育，普及健康知识和技能，提高居民的健康素养。通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展健康咨询等形式，宣传健康生活方式、疾病预防和治疗知识。

3.预防接种：为适龄儿童和其他适宜人群提供预防接种服务，建立预防接种档案，及时通知接种对象按时接种疫苗。

4.重点人群健康管理：按照规范要求，为老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群提供定期健康体检、健康评估和健康指导，及时发现健康问题并进行干预。

（三）健康管理服务

为签约居民制定个性化的健康管理方案，提供健康评估、健康干预、健康跟踪等服务，促进居民养成健康的生活方式，预防和控制疾病的发生发展。具体包括：

1.健康评估：为签约居民进行全面的健康评估，包括身体状况、生活方式、家族病史等，了解居民的健康需求和风险因素。

2.健康干预：根据健康评估结果，为签约居民制定个性化的健康干预措施，包括饮食、运动、心理等方面的指导，帮助居民改善健康状况。

3.健康跟踪：定期对签约居民的健康状况进行跟踪随访，了解健康管理方案的实施效果，及时调整干预措施，确保居民健康得到有效管理。

（四）其他个性化服务

根据签约居民的需求和家庭医生团队的服务能力，提供多样化的个性化服务，如上门服务、家庭病床服务、中医治未病服务、远程健康监测等。具体包括：

1.上门服务：对于行动不便、病情较重的签约居民，家庭医生团队提供上门访视、体格检查、治疗护理等服务。

2.家庭病床服务：为符合条件的签约居民设立家庭病床，提供住院式的医疗服务，包括定期巡诊、治疗、护理等。

3.中医治未病服务：为签约居民提供中医体质辨识、中医养生保健指导、