脑出血的诊断与治疗.ppt

治疗(一）、急性期治疗三个目的：挽救病人生命；减少残疾；防止复发。

四条原则：（1）保持安静，防止继续出血；（2）减轻脑水肿，降低颅内压；（3）调整血压，防止继续出血；（4）加强护理，防治并发症。第51页，共81页，星期日，2025年，2月5日急性期治疗1.一般治疗:*原则上就地治疗，避免长途搬运，尽量让患者安静卧床。*保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质平衡，加强护理。*降低体温可降低脑代谢率，减少耗氧量，保护脑细胞，减少脑水肿。多采用物理降温，如冰帽、冰毯等。第52页，共81页，星期日，2025年，2月5日急性期治疗2.脱水降颅压，控制脑水肿，防止脑疝形成:*20％甘露醇125－250ml静脉滴注1次/6－8h*速尿20－40mg静脉推注，1次/6－8h，或与甘露醇交替使用，时间一周左右。甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。*20％或25％人血清白蛋白50－100ml静脉滴注，1－2次/d，可提高胶体渗透压，脱水作用持续时间较长，又可避免低血压。第53页，共81页，星期日，2025年，2月5日急性期治疗注意事项：在脑出血的活动期，起病后6h内，出血可能尚未停止，使用脱水剂应慎重。脑出血急性期使用甘露醇，对出血的脑组织无效，而是使正常脑组织脱水，脑体积变小，引起继发出血。*肾上腺糖皮质激素抗脑水肿，降低颅内压作用缓慢，不主张常规使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者应慎用或禁用。*对严重脑水肿、颅内高压者，脱水治疗效果不好时，应进行手术减压。第54页，共81页，星期日，2025年，2月5日3.血压的调控血压的控制无一致标准,急性期高血压如何处理目前认为，急性脑出血患者降血压的速度不宜太快、下降的幅度也不宜过大，监测血压更为重要，对持续性升高的血压需采取相应的处理措施。明确其它引起导致血压升高的原因第55页，共81页，星期日，2025年，2月5日急性期降压存在争议第56页，共81页，星期日，2025年，2月5日血压升高原因原有高血压病患者各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等脑卒中后颅内压升高→血压升高短暂性反应性高血压→镇静颅内压升高导致的高血压→积极降颅压原有高血压病史者→降压药物，缓慢平稳的降压第57页，共81页，星期日，2025年，2月5日急性期高血压如何处理（1）

《脑出血诊治指南》意见：当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）第58页，共81页，星期日，2025年，2月5日急性期高血压如何处理（2）

血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注，加重血肿周围组织损害；收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗；血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。第59页，共81页，星期日，2025年，2月5日第19页，共81页，星期日，2025年，2月5日（2）丘脑出血丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；与壳核出血不同之处：感觉障碍较重，深感觉障碍突出；特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难；意识障碍重：波及下丘脑或破入第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等）其他：丘脑性失语(语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等，但预后佳);可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等。第20页，共81页，星期日，2025年，2月5日第21页，共81页，星期日，2025年，2月5日第22页，共81页，星期日，2025年，2月5日（3）尾状核头出血

尾状核头出血（出血量小、症状轻、易破入脑室）①头痛、呕吐，脑膜刺激征（＋）②可有对侧中枢性舌面瘫③类似蛛网膜下腔出血第23页，共81页，星期日，2025年，2月5日（4）脑叶出血常由脑AVM、Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肿瘤卒中等所致，占5~10%以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，可有多发脑叶出血。临床可表现为头痛呕吐，癫痫发作较多，肢体瘫痪较轻，昏迷少；根据累及脑叶的不同，出现局灶性定位症状和体征。