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分析护理工作中护理记录不完整的问题及改善方法

护理记录工作协议

甲方：医疗机构（以下简称“甲方”）

乙方：护理人员（以下简称“乙方”）

鉴于：

甲方负责医疗机构内的护理工作，乙方作为甲方的护理人员，承担患者的护理任务。护理记录是护理工作的重要组成部分，是保障患者安全和提高护理质量的关键环节。为确保护理记录的完整性，特制定本协议。

第一条护理记录的内容要求

1.1护理记录应真实、准确、全面地反映患者的病情变化、治疗护理过程和护理效果。

1.2护理记录应包括以下内容：

（1）患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；

（2）患者的病情描述，包括症状、体征、检查结果等；

（3）护理措施及实施时间；

（4）患者的反应及护理效果评价；

（5）护理人员的签名和记录时间；

（6）其他需要记录的内容。

第二条护理记录的时间要求

2.1护理记录应按照规定的格式和时限完成，不得拖延或漏记。

2.2护理记录的完成时限为：

（1）晨间护理记录：每日晨交班前完成；

（2）白天护理记录：每班交接班前完成；

（3）夜间护理记录：每班交接班前完成；

（4）特殊记录：应及时完成。

第三条护理记录的质量要求

3.1护理记录应字迹清晰，书写规范，不得出现错别字、涂改等现象。

3.2护理记录应使用医学术语，避免使用口语化表达。

3.3护理记录应保持客观、真实，不得主观臆断或夸大事实。

第四条护理记录的审核与归档

4.1甲方应设立专门的护理记录审核人员，对护理记录进行定期审核，确保记录的完整性和准确性。

4.2审核不合格的护理记录，乙方应在规定时间内进行修改和补充。

4.3护理记录应按照医疗机构的规定进行归档保存，保存期限不少于三年。

第五条违约责任

5.1乙方如未按照本协议的要求完成护理记录，甲方有权对其进行批评教育，并要求其限期整改。

5.2乙方如因故意伪造、篡改护理记录，造成严重后果的，甲方有权解除其劳动合同，并追究其法律责任。

第六条其他

6.1本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：

代表人（签字）：

日期：

乙方（签字）：

日期：

通过以上协议，明确了护理记录工作的内容、时间、质量要求，以及审核和归档等环节，旨在提高护理记录的完整性，保障患者安全和护理质量。同时，对乙方未履行护理记录职责的行为进行了约束，确保护理记录工作得到有效执行。