腰椎穿刺置管致脑疝的诊断与处理.ppt

关于腰椎穿刺置管致脑疝的诊断与处理第1页，共25页，星期日，2025年，2月5日腰穿置管作为一种相对安全的脑脊液持续引流的操作，在临床上应用广泛，有作者报道腰大池过度引流导致意识障碍的加重甚至脑疝的发生。沧州市中心医院神经外科2010年3月至2013年7月置管患者158例中的6例出现急性脑疝并意识障碍加重，因诊断准确，处理及时得当，均恢复良好，现报告如下。第2页，共25页，星期日，2025年，2月5日资料与方法1．一般资料：158例应用腰穿置管，其中6例出现急性脑疝，男4例，女2例，年龄17～71岁，平均50．3岁，颅脑外伤2例、脑出血2例、动脉瘤1例、动静脉畸形1例，置管时间9h一6d，24h引流量300～400ml，其中1例置管9h引流约200ml。第3页，共25页，星期日，2025年，2月5日2．诊断与处理：6例患者均突发昏迷程度加深，头CT示脑肿胀，其中5例环池不清，2例中线向健侧偏移。由引流量明显增多或引流速度明显增快到病情突变时间为3—12h，二者有明确相关性。6例均诊为腰穿置管过度引流所致低颅压性脑疝。处理措施包括：6例均抬高引流袋高度以减少引流量至100～150ml／d，第4页，共25页，星期日，2025年，2月5日应用地塞米松10mg，1次／d，其中1例应用超过3d，第4d改为5mg，1次／d，用至1周；5例停用甘露醇，其中4例24h后恢复应用；4例加用速尿(呋塞米)20mg；仅有l例行闭管并鞘内注生理盐水15ml。本组6例6h后可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24h基本恢复。第5页，共25页，星期日，2025年，2月5日结果：6例患者24h内意识转清，头CT显示弥漫性脑肿胀减轻至消失，环池出现，中线逐渐恢复居中。6例患者在院时间为27～48d，平均35．5d。出院时6例均神清，cT示原发病影像改变，3例有原发病导致的对侧肢体偏瘫。随访5个月一2年，无明显腰穿置管过度引流所致脑疝的相关性并发症。第6页，共25页，星期日，2025年，2月5日第7页，共25页，星期日，2025年，2月5日第8页，共25页，星期日，2025年，2月5日讨论腰穿置管脑脊液引流术临床常用，通过促进脑脊液的循环更新，起到降低颅内压、引流炎性或血性脑脊液、改善弥漫性轴索损伤患者预后等作用，而引流量过多可导致脑疝等严重并发症。第9页，共25页，星期日，2025年，2月5日本组患者病情变化出现的原因，总结如下：(1)引流量个体化：文献建议引流量为200—300ml／d(儿童100ml／d)，我们体会其中存在着明显的个体差异，如本组4例引流量均在此范围内，而其中l例患者24h引流量仅为150ml就发生了全脑肿胀，所以200～300ml／d仅是一个参考量，每个患者均应根据不同原发病以及原有颅内压水平，按引流目的严格监控。第10页，共25页，星期日，2025年，2月5日颅内压监测是神经外科监测常用技术之一，可根据颅内压的变化调节引流量，从而维持一个正常而平稳的颅内压。但因基层医院设备及技术水平不足，颅内压的平稳控制仍依赖于医护人员通过观察患者瞳孔、意识、尿量等因素，特别是当患者有骨窗存在时，颅骨缺损导致硬膜腔变形，使大脑皮层及颅内静脉回流因大气压直接作用而改变，从而产生对脑脊液动力学的虹吸效应，稍不注意引流量就会增多。第11页，共25页，星期日，2025年，2月5日(2)无流速调节装置：腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性脑脊液，除了在动脉瘤开颅夹闭降低颅内压力便于分离侧裂之后，一般不用于降低颅内压，所以引流要求缓慢而平稳，但因引流装置上无流速调节装置，引流量的多少依靠引流高度的调整而调节，难免会造成引流速度忽高忽低，当单位时间内流速过快，使得单位时间内引流量相对过多，便可造成低颅压。第12页，共25页，星期日，2025年，2月5日(3)引流装置的改变：我们应用体外引流管材质为橡胶，组织相容性较好，可长期保留，而且管径粗，血性脑脊液不易堵塞管腔，引流效果较好，但流速较快，且此组件上无相应调速装置，根据引流量调节引流高度时易出现引流过度的问题。本组患者均为近期发生，这与我们使用经验不足有关。第13页，共25页，星期日，2025年，2月5日(4)患者病情危重：伴有头晕、呕吐、精神障碍、自主神经症状的体位性头痛是低颅压的最突出的临床症状，同时可有耳呜、听力障碍、视野缺损、复视、眼震等，因本组患者病情危重，患者不能向医生自述自主症状，从而错过及时纠正的最佳时机，本组即为低颅压向脑疝进展，继而发展到早期的、可逆性的脑疝阶段。第14页，共25页，星期日，2025年，2月5日诊断非常关键，要