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先天性脑瘫中医病历模板范文.docxVIP

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先天性脑瘫中医病历模板范文

病历编号:____________________

姓名:______________________性别:______________________年龄:______________________出生日期:______________________

民族:______________________职业:______________________住址:______________________

入院日期:______________________出院日期:______________________病房:______________________科室:______________________

诊断:先天性脑瘫

一、主诉

患儿家长代述:患儿自出生起运动发育迟缓,不能独立行走,伴有智力障碍,语言发育迟缓,反复出现癫痫发作。

二、现病史

1.生育史:患儿为第一胎第一产,足月顺产,出生时体重:______________________kg,出生时Apgar评分:______________________分。

2.出生后情况:患儿出生后无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

3.发病情况:患儿出生后运动发育迟缓,不能独立行走,伴有智力障碍,语言发育迟缓,反复出现癫痫发作。患儿曾于外院就诊,诊断为先天性脑瘫。

4.治疗经过:患儿曾在外院接受过康复训练,但效果不佳。现为进一步治疗,收入我院。

三、既往史

1.结核史:无。

2.心脏病:无。

3.糖尿病:无。

4.肾脏病:无。

5.外伤:无。

6.手术:无。

7.输血史:无。

8.过敏史:无。

四、个人史

1.饮酒:无。

2.吸烟:无。

3.预防接种史:不详。

五、家族史

1.家族成员中无遗传病、传染病、精神类疾病患者。

2.家族成员中有类似疾病史:无。

六、体格检查

1.一般情况:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

2.生长发育:身高:______________________cm,体重:______________________kg,体型偏瘦。

3.肌力:四肢肌力:______________________级,肌张力:______________________。

4.神经系统:脑神经检查无异常,感觉系统无异常,运动系统:四肢运动发育迟缓,不能独立行走,伴有智力障碍,语言发育迟缓。

5.其他系统:心肺听诊无异常,腹部无压痛、反跳痛,肝、脾、肾无肿大。

七、辅助检查

1.脑电图:广泛轻度异常。

2.X线:无异常。

3.CT/MRI:______________________。

八、诊断

先天性脑瘫

九、治疗方案

1.中医治疗:根据患儿病情,采用中医辨证施治,以温阳补肾、活血化瘀、舒筋活络为主。

2.康复训练:加强患儿肢体功能训练,提高智力、语言能力。

3.抗癫痫治疗:根据患儿癫痫发作情况,给予抗癫痫药物治疗。

4.定期复查:密切观察患儿病情变化,调整治疗方案。

十、护理

1.病情观察:密切观察患儿病情变化,如出现癫痫发作、发热等症状,立即通知医生。

2.生活护理:保持患儿床铺整洁,定时翻身,预防压疮。

3.心理护理:关心患儿,给予心理支持,减轻患儿及家属的心理负担。

4.饮食护理:给予易消化、营养丰富的食物,保持营养均衡。

十一、出院指导

1.持续进行康复训练,提高患儿肢体功能、智力、语言能力。

2.定期复查,根据医生建议调整治疗方案。

3.注意饮食卫生,预防感染。

4.保持良好的心态,积极配合治疗。

【病历总结】

患儿为先天性脑瘫,经过中医治疗、康复训练、抗癫痫治疗等综合治疗后,病情有所改善。患儿家长及家属应积极配合治疗,定期复查,保持良好的生活习惯,以提高患儿的生活质量。

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