免疫风湿科护理查房.ppt

病

人;床位：21床

姓名：陈玉明

性别：男

年龄：63岁

病史：因“反复多关节肿痛6余年，胸闷乏力1周”于2012年12月3日入院。患者6年余前无明显诱因出现双手指、腕关节肿胀、疼痛，晨起僵硬感60’/日，初未予以重视及特殊诊治，每与寒冷或天气转凉反复发作，渐累积双肘，双肩及双膝、踝、双足趾关节，住我科查RF（＋），肺HRCT；两肺间质性炎症，诊为“类风湿关节炎，肺间质病变”，经予NSAIDs、强的松等治疗好转出院，院外未规律服药，改服“中药”治疗（具体不详），症状时轻时重，多次住我科。近一周感胸闷、乏力加重，故2012-12-03入院进一步诊治。入院后予消炎、止痛、激素、抗真菌免疫抑制剂，对症治疗，予以生化、血沉、血气、肿瘤指标、肺CT检查等。

2012年12月13日患者胸闷气促加重，予以心电血压氧饱监测，面罩吸氧，治疗后，静态状态下胸闷气促好转，改鼻导管吸氧。2013年1月9日胸闷胸痛加重，现患者病情危重，继给抗感染、抗真菌、激素、止喘治疗。

入院诊断：类风湿性关节炎伴肺间质病变;相关疾病介绍;;;美国风湿病学院将本病影响了生活的程度分为四级：

①Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。

②Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。③Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限。④Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

6、特殊的关节受累表现：

①颈椎可动小关节受累及其周围腱鞘受累出现颈痛活动受限

②肩、髋关节难发现肿胀，常见局部痛和活动受限。髋关节有诉臀部及下腰部疼痛。

③颞颌关节：出现1/4患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口困难。

;（二、关节外表现

1、皮下结节（类风湿结节）可分为皮下结节、皮内结节和深部结节，而皮下结节多见，20%—30%的周围性型和6%小儿型号病人可见皮下结节，（方先之将本病分型周围型、中枢型、骨炎型、儿童型和混合型）是本病较特异的皮肤表现，是诊断风湿性关节炎的可靠证据。结节是肉芽肿改变，死多位于关节隆突部及受压部位的皮下呈圆形或卵圆形，直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称分布。

2、类风湿性血管炎可出现在患者的任何系统。主要为血管的炎性改变，管腔狭窄，血栓形成，血管闭塞。查体可见指甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死及坏疽。在眼可致巩膜软化而影响视力。

3、肺

①肺间质病变，是常见的肺病变，见于约30%的患者。

②结节样改变，肺内出现单个或多个结节为肺内的类风湿结节的表现。

③胸膜炎，见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸水，呈渗出性。

4、心包炎是最见心脏受累的表现。多不引起临床症状。

5、胃肠道可有上腹部不适，胃痛、恶心、纳差、甚至黑便。与服有抗风湿药物有关（NSAID）

6、肾较少累及，类风湿药物引起，也可因类风湿性关节炎并发的淀粉样变。

7、神经系统①脊髓受压②周围神经因滑膜炎而受压。

8、血液系统出现小细胞低色素性贫血。因服用（NSAID）引发胃肠慢性出血所至。

9、干燥综合症约30%—40%本病患者出现此综合征。;;;治疗;;（1）治疗目的：

由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点：

①减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状；

②控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能；

③促进已破坏的关节骨的修复，并改善其功能。

④维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。

其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。

;（2）护理措施：

①一般治疗：休息、关节制动，关节功能锻炼、物理疗法等，卧床休息只适用于急性期、发热以及内脏受累者。

②手术治疗

可以起到防止或延缓病情发展以及矫正畸形，恢复关节功能的作用。

1、滑膜切除术：可以免除关节软骨的破坏，终止滑膜局部免疫反应，避免全身自身免疫反应的产生与发展。

（1）适应证：

经有效药物治疗急性炎症已基本控制，病人全身情况比较稳定；

亚急性反复发作滑膜炎，病情持续一年以上，经多种非手术疗法，效果不显著者；

③关节内有大量渗出液，保守治疗无效达3个月后，且开始骨质破坏，关节活动收限者。早期进行滑膜切除术可减轻病人疼痛，减轻或延缓关节面破坏。

（2）手术方法：要求尽可能地切除滑膜组织。不切断韧带或组织，以利术后早期锻炼关节活动。

2、关节清理术：多用于慢性期病。

3、截骨术：适用于有成角畸形，病变已经稳定的病例。矫形畸形、改变关节负重力线为主要目标。

4、关节融合术：适用于关节严重破坏，从事体力劳动的青壮年患者。为保持膨肢体稳定，可行融合术。

5、