护理不良事件整改措施.pdf

.

不良事件成因分析及改进制度

一、不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际工作

中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，

只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只

看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量

查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头

医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发

现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间

不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、

漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过

敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及

时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混

放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与

内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失

误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行

护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护

理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全

查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作

规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带

造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种

检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查

者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造

成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现

在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作

时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不

.

.

足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生

的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工

作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，

易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热

情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发

生。

二、护理不良事件的改进措施

1．严格执行护理三查七对制度。

2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏

迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，

精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员

疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开

放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好

时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上

锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证

功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，

健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低

护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保

证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事

件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改

措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等

各方面素质，是做好护理工作的保证。

10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自

我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。

.

.

了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和

焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理

工作。

篇二：2015年上半年护理不良事件可持续改进

一、项目小组成员：

组长：

副组长：

组员:

二、问题程述：

2015年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业

暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，

用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占

5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

项目组成员从各个方面去寻找导致护