临床麻醉学：麻醉与应激反应调控.pptVIP

*麻醉与应激反应调 控 应激反应是指机体受到构成威胁的任何刺激而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质功能增强为主要特点，是机体以最可能和最有效的方式对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。应激反应的概念心血管系统麻醉手术应激应激反应对机体的影响 心率 血压心肌收缩力 T1～T4（心）T5～Tn（肾上腺） 儿茶酚胺心肌氧需 氧供 围术期心肌缺血（梗塞）交感神经兴奋、应激反应对机体的影响心血管系统麻醉手术应激冠状血管收缩心肌氧供交感神经兴奋心肌缺血交感神经兴奋小动脉收缩狭窄远端冠状心肌血流血栓形成冠状动脉血压心率心肌氧需缺血程度、肾持应激反应对机体的影响各脏器血流灌注麻醉手术应激皮肤胃肠交感神经兴奋血流灌注 维 初期脏心等脑血流 缺 肾血 脏、缺过久过强胃氧 肠性 等损 害 肾小球肾 小管坏死 胃粘膜受 损+胃酸 肠屏障损害细菌毒素入血 急性 肾衰 应激性 溃疡 MODS病生基础 凝血系统应激反应对机体的影响 全麻大手术应激反应炎性介质激活凝血系统凝血因子激活纤溶受损 血小板活力 血液凝固性 早期高凝状态 微血管内血栓形成局部组织器官缺血缺氧应激反应对机体的影响呼吸系统麻醉大手术应激反应全身耗氧量儿茶酚胺血液凝固性血管通透性血栓形成肺动脉压肺微血管ARDS代谢麻醉手术应激反应应激反应对机体的影响 全身能量需求对胰岛素敏感性摄取利用葡萄糖能力 血浆葡萄糖清除率 脂肪供能葡萄糖 脂肪氧化供能不全 肌蛋白分解加速 持续 高血糖酮血酮尿 pH负氮平衡应激反应的适宜强度 应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。 麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制应激反应。一个成功的麻醉还应包括： (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且 还要保持术后血流动力学稳定。 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。 (3)可延长术后镇痛。 (4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。 (5)可早期拔管,使病人获得好的转归。麻醉对应激反应的影响成功的麻醉？反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑制垂体的激素反应。 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中知晓。 丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和 麻醉对应激反应的影响全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激全身麻醉血管功能影响很小。眯唑安定对心血管系统影响轻微，不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和γ-羟可使血浆皮质醇浓度升高。 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能降低心血管应激反应的非麻醉类药