医务科盒子目录.pdf

医务科达标资料排序及内容要求

第一卷：科室基本情况

1.科室简介；

2.科室人员名单及资质情况登记表；

3.科室人员分工；

4.科室组织架构图；

5．科室人员执业证书、资格证书、进修证书及资质相关证明复印件。

第二卷：医疗卫生法律法规(与医院相适应的法律法规汇编）

第三卷：管理制度、岗位职责

1．医院工作制度及人员岗位职责汇编；

2.医务科工作制度、工作流程及人员岗位职责。

第四卷：技术操作常规

医师技术操作常规汇编（含手术、各类穿刺、徒手心肺复苏、气管插管等，各科根据自

己所涉及的内容来做）及考核标准。

第五卷：诊疗指南（医院汇编）

各科根据所包含的专业组，每专业组做前三到五位（参照上一年诊治疾病的排名）。

第六卷：医疗质量管理委员会

1．医疗质量管理体系组织架构图；

2．各质量管理委员会人员组成及成立的文件；

3.各质量管理委员会工作制度、职责；

4.各质量管理委员会年度工作计划及月工作重点；

5.各质量管理委员会会议记录、培训记录；

6.各质量管理委员会计划执行情况记录；

7.每季度质量总结分析，简报。

第七卷：质量指标管理

1．医疗质量持续改进实施方案（含各临床医技科室质量指标）；

2.每月指标完成情况反馈及各科室的分析、整改报告；

3.医务科监管记录及持续整改追踪验证情况。

第八卷：病案质量管理（病案科做）

1.医院病案质量管理制度；

2.住院、门诊、急诊、留观病历书写标准；

3.环节病历质量评价标准；

4.住院病历质量评价标准；

5.质控办环节病历及终末病历的检查记录、反馈及整改记录；

6.医院对病历书写的奖惩记录。

第九卷：核心制度管理

1.国家18项核心制度及医院18项核心制度目录及具体内容；

2.医院执行核心制度需填写的各种表单及知情同意书的样板；

3.核心制度执行记录本包括死亡病例讨论记录本、疑难危重病例讨论记录、会诊记录

本、医师交班记录本样板；

4.核心制度执行的具体佐证材料；

5.医务科的监督资料及对执行缺陷的持续整改报告。

第十卷：医疗技术管理

1.医院医疗技术管理相关制度和医疗技术风险处置、损害处置预案、中止实施诊疗技术

的相关规定、医疗技术风险预警机制、手术安全核查及手术部位标识制度等；

2.医院开展的一、二、三、四级手术、限制性医疗技术、新技术目录及医疗技术管理

要求；

3.医院高风险技术操作（麻醉、介入、腔镜）目录；

4.医院及科室诊疗技术资格许可授权考评组织、考评和复评标准、科室讨论审批及医

务科审核情况；

5.医疗技术个人档案：（姓名、年龄、学历及获取时间、职称及获取时间、执业资格及

获取时间、手术分级授权权限☆、高危操作权限☆、新技术、新项目的申报制度、程序）；

6.新技术、新项目申报档案（重点是二、三类技术及新技术、新项目的学术论证、伦

理论证、应急预案、追踪材料）；

7.主管部门（医务科、科教科）的监管意见；

8.医院开展的手术缺陷及根因分析及持续改进工作情况记录。

第十一卷：临床路径管理

1.医院临床路径管理的相关制度；

2.医院各临床科室开展的临床路径统计表及各路径实施方案；

3.国家及医院临床路径管理的相关指标；

4.每月医院及各科室开展的临床路径记录及指标完成情况统计分析；

5.督导检查及整改情况。

第十二卷：临床危急值管理

1．危急值的管理制度、处理流程（附危急值目录）；

2．培训、考核记录；

3．科室相关执行记录模板（临床科室危急值报告记录本及记录于病历中的危急值分析、

处理、复核的佐证材料）；

4．危急值内容的更新记录(包括医技科室提出的更新内容及医务科组织讨论的会议记

录、新版本、保留老版本)；

5．院科两级监管记录及持续改进报告。

第十三卷；医疗安全（不良）事件管理

1.医院相关管理制度（重大医疗过失行为和医疗事故报告制度、医疗安全（不良）事

件的报告制度与流程等）及医务人员报告医疗安全（不良）事件的便捷途径（包括直接

或匿名书面、电话报告、QQ医务群、护理群报告等）；

2.医院对员工进行相关知识的教育、培训及考核记录；（知晓率100%）

3.常见医疗安全（不良）事件的防范措施及相关记录（包括护理缺点、差错事故登记；

输液、输血反应记录；安全隐患报告记录；压疮报告记录；急救、毒麻药品交接记录；

毒麻、精神药品使用记录；医嘱查对记录；转科交接记录的统计分析、处理意见及持续

改进记录）；

4.医疗安全（不良）事件报告记录，统计分析和改进意见；

5.鼓励不良事件无责呈报（器械、药物、医疗、护理不良