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上肢骨折叙事病历范文1

病历号：20181203001

姓名：张伟

性别：男

年龄：28岁

入院时间：2018年12月3日

诊断：左肱骨骨折

病史：

患者张伟，男性，28岁，因在工作中不慎从高处坠落，导致左肱骨骨折。患者于入院前2小时由家属送至我院急诊科就诊。

主诉：

患者主诉：左上肢剧烈疼痛，活动受限，局部肿胀。

现病史：

患者入院前2小时，在工作中不慎从3米高的平台上坠落，当时左上肢着地，导致剧烈疼痛，活动受限，局部肿胀。患者立即意识到可能发生了骨折，遂由家属送至我院急诊科就诊。

既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物及食物过敏史。

个人史：

患者从事建筑行业，无特殊生活习惯。

体格检查：

一般情况：神志清楚，精神可，生命体征平稳。

左上肢：左肱骨近端可见明显畸形，局部肿胀，压痛明显，活动受限。

辅助检查：

1.X线检查：左肱骨近端骨折，骨折线清晰。

2.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等检查：未见明显异常。

诊断：

左肱骨骨折

治疗：

1.保守治疗：给予患者左肱骨骨折复位固定，并给予抗炎、止痛、消肿等对症治疗。

2.功能锻炼：指导患者进行肩关节、肘关节的功能锻炼，预防关节僵硬。

护理：

1.病情观察：密切观察患者生命体征、局部肿胀情况，及时调整治疗方案。

2.疼痛护理：给予患者疼痛评估，根据疼痛程度给予止痛药物，减轻患者痛苦。

3.功能锻炼指导：指导患者进行肩关节、肘关节的功能锻炼，预防关节僵硬。

4.饮食护理：给予患者富含蛋白质、维生素等营养丰富的饮食，促进骨折愈合。

治疗经过：

患者入院后，经过积极的抗炎、止痛、消肿等对症治疗，局部肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻。在护理人员的指导下，患者积极配合功能锻炼，关节活动度逐渐恢复。

出院诊断：

左肱骨骨折

出院医嘱：

1.继续进行功能锻炼，加强肩关节、肘关节的活动。

2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复查，如有不适，及时就诊。

随访：

患者出院后，定期复查，左肱骨骨折愈合良好，关节活动度恢复正常。患者对治疗效果满意。

总结：

本病例为一例左肱骨骨折患者，经过积极的保守治疗和护理，患者骨折愈合良好，关节活动度恢复正常。在临床工作中，我们要重视患者的病情观察，及时调整治疗方案，加强患者的功能锻炼，促进患者早日康复。