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妊娠病历范文

病历编号：2023-001

姓名：张女士

性别：女

年龄：28岁

婚姻状况：已婚

职业：教师

住址：XX市XX区XX路XX号

入院日期：2023年3月15日

出院日期：2023年4月25日

主诉：停经38天，伴有恶心、呕吐。

现病史：

患者张女士，28岁，已婚，教师，于2023年3月15日因停经38天，伴有恶心、呕吐入院。患者平素月经规律，周期为28-30天，末次月经为2023年1月15日。停经后，患者出现恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、头痛、头晕等症状。在当地诊所就诊，诊断为早孕，建议来我院进一步检查。

既往史：

患者平素体健，无特殊病史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物、食物过敏史。

个人史：

患者出生并成长于XX市，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无职业暴露史。

月经史：

患者平素月经规律，周期为28-30天，经期4-5天，经量中等，无痛经史。末次月经为2023年1月15日。

婚育史：

患者已婚，配偶健康，无家族遗传病史。结婚后生育1子，现年5岁。

家族史：

家族中无遗传性疾病史，无传染病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，步态正常。

皮肤、黏膜：无黄染、皮疹、出血点。

眼：视力、视野正常，无眼球突出、运动障碍。

耳鼻喉：无耳鸣、耳聋、鼻塞、流涕、嗅觉减退。

口腔：牙齿排列整齐，牙龈无出血、肿胀。

颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。

胸部：呼吸运动正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。

心脏：心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

外阴：已婚式，无红肿、破损。

阴道：通畅，分泌物量少，色白。

宫颈：光滑，无糜烂、赘生物。

宫体：前位，质中，活动度好，无压痛。

附件：双侧附件未及明显异常。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数：4.5×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：140g/L，血小板计数：150×10^9/L。

2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。

3.血型：A型。

4.优生五项：正常。

5.妊娠试验：阳性。

6.B超：宫内可见妊娠囊，大小约1.5cm×1.0cm。

初步诊断：

1.宫内妊娠（孕周：约6周）。

2.妊娠剧吐。

治疗方案：

1.针对妊娠剧吐，给予补液、止吐、营养支持等治疗。

2.定期复查血常规、尿常规、肝肾功能等指标。

3.建议患者保持良好的心态，避免过度劳累。

治疗经过：

患者入院后，给予补液、止吐、营养支持等治疗。患者恶心、呕吐症状明显减轻，食欲逐渐恢复。经过一周的治疗，患者病情好转，恶心、呕吐症状消失。复查血常规、尿常规、肝肾功能等指标均正常。患者于2023年4月25日出院。

出院医嘱：

1.注意休息，避免过度劳累。

2.保持良好的心态，避免情绪波动。

3.定期复查，监测胎儿发育情况。

4.适当补充营养，保证孕期营养需求。

5.遵医嘱，按时服用止吐药物。

随访：

患者出院后，定期来我院复查。孕期各项指标均正常，胎儿发育良好。于2023年10月顺利分娩，产下一健康女婴。

总结：

本病例为一名28岁已婚女性，因停经38天，伴有恶心、呕吐入院。经过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，诊断为宫内妊娠（孕周：约6周）和妊娠剧吐。经过补液、止吐、营养支持等治疗，患者病情好转，恶心、呕吐症状消失。孕期各项指标均正常，胎儿发育良好。本病例提示，妊娠剧吐是孕期常见并发症，需及时诊断和治疗，以保证母婴健康。