医疗护理医院感染管理质控.docVIP

门诊科室院感质量考核标准............................2

临床医疗院感质量考核标准........................3-4

临床护理院感质量考核标准......................5-8

门诊科室院感质量考核标准(2018年1月修订版）

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

得分

手卫生及职业防护

1、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》

20

1、现场查看洗手设施齐全

2、现场查看是否按规范落实手卫生，手套使用规范

3、提问洗手原则/指征

（1）洗手设施每缺一项

1

（2）洗手设施不符合规范（过期等）

1

（3）治疗车等无备速干手消毒液各扣

1

有手卫生指征未落实手卫生扣20元

（《员工奖惩细则》第28页）

（5）未掌握正确的六步洗手法

2

（6）手套使用不规范

2

（7）对洗手原则/洗手指征不知晓不熟悉

2

2、职业防护用品充足，医务人员个人防护用品的使用、防护措施，掌握职业暴露的报告与处置流程

20

1、查看科室个人防护

2、查看标准预防措施、职业暴露处置报告流程

（1）未配备防护用品

1

（2）未掌握个人防护用品的使用

1

换药等有创操作未戴口罩、帽子扣20元

（《员工奖惩细则》第28页）

（4）不知晓标准预防原则、概念、具体措施及处置报告流程

1

中医医疗技术

3、中医诊疗操作符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》和《中医常规治疗操作感染防控措施》

20

1、查看中医诊疗器具的消毒隔离措施

2、提问预防中医医疗技术相关性感染防控措施

1）重复使用的针灸针具未按照“清洗—修针—整理—灭菌—无菌保存”程序处理。

2

（2）药浴液及内置一次性塑料袋未一人一用一更换，药浴容器未一人一用一清洁一消毒。

2

（3）刮痧润滑油未保持清洁干净，未标注开启使用日期，超一周未更换，重复灌装的包装容器一周未清洁消毒一次。

2

（4）刮痧器具未一人一用一清洁一消毒，

2

（5）拔罐器具未一人一用一消毒。

2

（6）违反无菌操作规程及手卫生规范

2

（7）直接接触皮肤的床上用品未一人一换或遇污染时未及时更换

2

医疗废物管理

医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》

20

1、现场查看垃圾定点放置

2、医疗废物分类、收集、记录、转运、暂存规范

3、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用

（1）医疗、生活垃圾无定位放置

1

医疗垃圾混入生活垃圾扣200元

（《员工奖惩细则》第29页）

（3）医疗废物容器不符合规范或或挪作他用

1

（4）医疗废物桶/箱无加盖，无及时清理

1

（5）医疗废物收集记录未登记齐全

2

（6）转运前未采取有效的封口方式封闭包装

1

（7）拖布标识不清楚或无标识，未悬挂晾干

1

消毒药械及无菌物品

消毒药械存放、使用符合管理规范

20

1、现场查看消毒液贮存

2、查紫外线灯、消毒登记本

（1）无专柜或专区放置或柜内不清洁

1

（2）盛装酒精或碘伏容器未每周2次灭菌更换

1

（3）消毒液标签不清晰或未注明开启日期

1

（4）手消液或消毒液过期，无菌物品过期

1

（5）紫外线灯管不清洁，消毒记录不齐全

临床医疗院感质量考核标准（2018年1月修订）

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

10

1.一人职责不明确扣1分；未开展工作扣0.5分//次

2.科室院感小组每月对科室的院感管理质控的反馈问题有分析、评价反馈、督查，持续性改进。

2.院感小组每月未对科室的医院感染管理质控问题进行分析、总结，扣1分/次；未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次

3.科室院感小组每季度组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录

3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

4.1医院相关部门发布与院感有关的文件、制度

4.2院感管理质量分析、持续改进措施等。

4.一项不健全扣1分

手卫

生

5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格

10

5.一项不合格扣1分

6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续诊疗操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）

6.有手卫生指征未落实手卫生扣20元

（《员工奖惩细则》第28页）

职业

防护

7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容

10

7.现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，考核不合格扣1分

8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程

8.一人次考核不合格扣1分

9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品

9.现场检查或考核一名医务人员各类