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病历书写管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是医疗机构对患者病情、诊断、治疗经过的详细记录，是医疗活动中的重要组成部分。病历书写不仅关乎患者就诊的连贯性和准确性，也是医患沟通、医疗纠纷处理的重要依据。

2.病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。具体包括：

-客观：记录病情、诊断、治疗过程应客观反映患者的实际情况，避免主观臆断。

-真实：病历内容必须真实可靠，不得伪造、篡改。

-准确：对患者的病情、诊断、治疗等信息应准确无误。

-完整：病历应涵盖患者就诊的整个过程，不得遗漏关键信息。

-规范：病历书写应符合国家相关法律法规和行业标准。

3.病历书写的基本内容

病历书写应包括以下基本内容：

-患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、职业等。

-就诊时间：详细记录就诊日期和时间。

-主诉：患者就诊的主要症状和不适。

-现病史：患者本次就诊的病情经过、治疗经过及治疗效果。

-既往史：患者过去的健康状况、疾病史、手术史等。

-体检：对患者的全身情况进行详细检查，记录阳性体征。

-辅助检查：记录患者进行的各种辅助检查结果。

-初步诊断：根据病史、体检和辅助检查结果提出的初步诊断。

-治疗方案：针对患者病情制定的治疗方案。

-处方：为患者开具的药物处方。

4.病历书写的注意事项

-保持字迹清晰、整洁，避免涂改。

-使用规范的医学术语，避免使用方言、土语。

-记录内容要详细，避免遗漏关键信息。

-遵循医患沟通原则，尊重患者隐私。

-病历保存期限应符合国家相关规定，确保信息安全。

第二章病历书写实操细节与规范

在实际操作中，病历书写是医生日常工作的重要组成部分。下面我将详细介绍一些病历书写的实操细节和规范。

一旦患者走进诊所或医院，医生就需要开始记录病历。首先，确保病历表的填写是按照规定的格式进行的。比如，在填写患者基本信息时，要一笔一划地写清楚名字，不要连笔，以免造成辨认困难。年龄、性别、民族、职业等信息的填写也要准确无误，这些基本信息对于后续的治疗和病历管理至关重要。

在记录主诉时，要尽可能用患者的原话，比如患者说“我头痛得厉害”，就直接记录下来，不要用自己的话重新表述。这样做可以避免信息的失真。

现病史的记录要详尽，包括患者的不适起始时间、症状的性质、伴随症状、已采取的治疗措施等。例如：“患者自诉昨晚开始出现右上腹痛，呈阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，未进食，自行服用‘胃必治’无效。”

既往史的记录同样重要，要对患者之前患过的疾病、手术、药物过敏等进行详细记录。比如：“患者三年前因‘阑尾炎’行手术治疗，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。”

体检部分，要将患者的体征详细记录下来，包括体温、血压、心率等生命体征，以及身体各部位的检查结果。比如：“体温36.8℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。心肺听诊无异常，腹部柔软，右上腹压痛明显，无反跳痛。”

辅助检查结果也要及时记录，无论是血液检查、影像学检查还是其他特殊检查，都要将结果准确无误地记录在病历中。

初步诊断要根据病史、体检和辅助检查结果给出，同时要明确指出需要进一步检查或观察的项目。

治疗方案和处方的书写要规范，药物名称、剂量、用法都要清晰明了，避免患者误解。

在整个病历书写过程中，要注意保持字迹清晰，避免涂改。如果出现错误，应用规范的划线方法进行更正，并在旁边注明更正日期和签名。

最后，病历的保存和管理也要符合规定。病历应放在指定的文件夹或病历架上，避免丢失或损坏。电子病历的保存也要遵守相关法律法规，确保患者信息的安全。

第三章病历书写中的常见问题与解决办法

在病历书写过程中，医生们常常会遇到一些问题。下面我就来说说几个常见的问题和相应的解决办法。

病历书写时间紧张，有时候医生忙起来，一边看病一边写病历，容易漏掉一些信息。解决办法就是，可以提前准备一个病历模板，把常见的项目都列出来，这样在写的时候就不会漏掉关键信息了。

字迹潦草，这在医生中是个普遍问题。有些医生的字迹简直像天书，自己都未必能认出来。解决办法是，平时多练习，尽量保持字迹工整，如果写错了，不要用涂改液，而是用一条横线划掉，然后在旁边写上正确的信息。

病历中的医学术语使用不当，有时候医生会用一些不规范的术语，这会给后来的医生阅读病历带来困扰。解决办法是，医生需要熟悉医学术语，并且严格按照标准来书写。

辅助检查结果忘记记录，这种情况也时有发生。解决办法是，在开具检查单时，就顺便把检查结果需要记录的地方留出来，或者在检查回来后及时补充到病历中。

病历中的治疗计划和实际执行不符，有时候写着要给患者用药A，但实际给的是药B。这可能会导致医疗纠纷。解决办法是，医生在写完病历后，要仔细核对一遍，确保病历中的