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住院病历书写规范
⑩完整版ppt课件
住院病历基本要求(一)
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、
完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、
语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”(含签
名)时使用红色墨水外，住院病历书写包括
上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用
的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
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住院病历基本要求(二)
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字
时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或
者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试
用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，
书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在
本院合法执业的医务人员。
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住院病历基本要求(三)
6、实习医务人员：
7、试用期医务人员：
8、进修医务人员：
9、经治医师：指具有执业医师资格，并注册
登记，在本院具有合法执业权利的，对特定
患者诊断、治疗负有主管责任的医师
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住院病历基本要求(四)
10、根据有关规定，实习医务人员和试用期
医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进
修医务人员，只能书写病历的日常病程记录
部分，且需上级医师审阅、修改并签名。
11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，
如系错字、错句，双线划在错字、错句上，
如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前
提下，在空白处书写，注明修改时间、修改
处数并签名
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住院病历基本要求(五)
12、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应
于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病
人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随
时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日
或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任
医师以上查房每周至少2次。
13、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补
记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住
院病历书写
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住院病历基本要求(六)
14、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在
患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签
字。若签字人是文盲的可按手印代替(右手拇指，缺
右拇指用左拇指)。
15、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或
者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应
当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同
意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法
签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署
同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
须获得患者的授权委托书。
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病案首页填写说明
参照
卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室住院志说明
(一)
o住院志内容应与首次病程录内容一致。上级
医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水
笔按《病历书写基本规范》规定修改，在审
阅医师签名栏签名并注明修改处数、修改时
间。
○眉栏中病史陈述者(姓名)由医师填写，陈
述者(签名)栏系指病史
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