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皮肤科住院病历范文

一、一般资料

患者姓名：张三

性别：男

年龄：28岁

民族：汉族

职业：教师

籍贯：山东省济南市

婚姻状况：已婚

文化程度：本科

医疗费用支付方式：城镇职工基本医疗保险

家庭住址：山东省济南市历下区

入院时间：2023年2月18日

入院方式：自行步行

入院诊断：急性荨麻疹

最后诊断：急性荨麻疹

二、既往病史

患者既往无特殊病史，无药物、食物过敏史，无家族遗传病史。

三、主诉

患者自诉：全身皮肤瘙痒，出现红色风团，伴有反复发作，持续时间较长，严重影响日常生活及工作。

四、现病史

患者于2023年2月10日开始出现全身皮肤瘙痒，伴有红色风团，主要分布在四肢、躯干和面部。风团大小不等，形态不规则，伴有明显瘙痒感，夜间加重。患者曾在当地医院就诊，给予抗过敏药物治疗（具体药物不详），症状略有缓解，但未完全治愈。患者为求进一步治疗，遂来我院就诊。

五、体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神可，查体合作。

2.皮肤：全身皮肤瘙痒，可见红色风团，形态不规则，大小不等，边缘清楚，部分风团中央可见水疱，压之不褪色，部分风团融合成片，伴有明显瘙痒感。

3.神经系统：无异常发现。

4.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

5.循环系统：心率平稳，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.消化系统：腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

六、辅助检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞计数6.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.5×10^9/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.肝肾功能：未见明显异常。

3.过敏原检测：结果阴性。

4.皮肤活检：可见血管周围炎症细胞浸润。

七、诊断

急性荨麻疹

八、治疗方案

1.药物治疗：给予患者抗组胺药物（盐酸西替利嗪片）口服，每日1次，每次10mg，同时给予维生素C、维生素B6口服，以增强机体抵抗力。

2.外用治疗：给予患者外用激素类药膏（地奈德乳膏）涂抹，每日2次，以减轻瘙痒症状。

3.健康教育：指导患者避免接触可能的过敏原，注意饮食，保持良好的生活习惯。

九、疗效评价

患者入院后，经过治疗，症状明显缓解，瘙痒感减轻，风团逐渐消退。治疗10天后，患者症状基本消失，痊愈出院。

十、出院医嘱

1.继续服用抗组胺药物，每日1次，每次10mg，治疗1个月。

2.注意饮食，避免食用可能导致过敏的食物。

3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

4.如有复发，及时就医。

十一、总结

急性荨麻疹是一种常见的皮肤科疾病，其病因复杂，治疗原则为对症治疗和避免接触过敏原。在本例中，患者通过合理的治疗，症状得到有效控制，生活质量得到明显提高。提示临床医生，对于荨麻疹患者，应注重病因查找，及时给予对症治疗，并加强健康教育，提高患者对疾病的认识。