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2025NCCN胃癌临床实践指南更新解读

2024年，美国国立综合癌症网络(NCCN)先后更新了3版《胃癌临床实践指南》。这些更新内容涵盖了胃癌诊疗和随访监测的多个关键领域，

不仅提升了二代测序在胃癌精准治疗中的地位，完善了新增EB病毒(EBV)检测和晚期一线免疫治疗的限定条件，还调整了新辅助免疫治疗术前用药的周期，新增了一种神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)靶向治疗药物，

并细化了术后营养缺乏监测和补充的项目，更为重要的是首次增加了早期胃癌的内镜治疗和晚期胃癌单一腹膜转移的诊疗路径，并较为详细地阐述了几个新兴的外科联合腹腔内治疗的应用原则。更新的内容充分体现了精准化、个体化、多学科治疗的趋势。本文将对指南中有关诊断、外科治疗、系统治疗、随访监测等方面进行重点解读，以期为临床实践提供指导和帮助。

01诊断

1.1二代测序技术(NGS)在胃癌分子诊断中的地位基本确立NGS也称高通量测序、大规模平行测序，是基于聚合酶链式反应(PCR)和基因芯片发展而来的DNA测序技术。其是一种高通量的测序方式，相比于原位杂交(ISH)、免疫组织化学(IHC)和PCR等传统分子标志物检测方法，可同时对成百上千种基因的多种变异形式快速地进行检测。近年来，国内外指南均已将NGS列为肿瘤突变负荷(TMB)、微卫星不稳定性(MSI)、

基因点突变、插入缺失、拷贝数变异及融合等标志物的检测方法之一，为肿瘤患者制订个体化治疗方案、筛选靶向药物等提供更多信息。2024版NCCN指南在胃癌诊疗的诊断流程中，将原来的NGS从可以被考虑修改为应该被考虑,并在之后的病理学检查和生物标志物检测原则章节中将NGS的段落进行了精简，突出了该技术的应用场景，指出当用于检测的组织有限或患者无法进行传统活检时，对单一生物标志物进行连续检测或使用有限的分子诊断试剂盒将耗尽样本时，或根据治疗主诊医师的临床决策需要，均可考虑通过在CLIA认证的实验室中进行全面基因组分析。推荐NGS检测的靶向生物标志物包括：HER2过表达/扩增、程序性细胞死亡配体1(PD-L1)免疫组化表达、MSI、TMB、神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)基因融合、RET基因融合和BRAFV600E突变。这些靶点均有对应的已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于治疗胃癌的靶向药物，且有回顾性的研究数据支持NGS检测与传统检测方法有较高的一致性。可见基于NGS的分子检测在胃癌患者的诊疗，尤其是克服胃癌异质性，实施精准治疗中有重要临床应用价值。但由于仍缺乏前瞻性大样本的循证医学证据，指南的讨论部分还是建议首先应考虑使用IHC、ISH或靶向PCR检测，然后再酌情进行额外的NGS检测。2022年美国临床肿瘤学会年会(ASCO)会议上，一项旨在探索基于IHC检测标志物指导晚期二线胃癌患者药物精准治疗的K-umbrella研究报告了初步结果，相比于标准治疗方式，依据标志物的新的治疗方式并未获得生存优势，期待基于NGS检测生物标志物指导治疗的K-umbrellaGC-2研究结果。另外，在我国NGS还存在定价昂贵、检测质量不一等问题，近年来国内专

家也陆续推出多部相关共识，以期规范NGS在胃癌等恶性肿瘤的临床应用和检测流程质控。

1.2新增EB病毒(EBV)状态的检测时机推荐EBV是一种存在普遍致癌活性的人类疱疹病毒，据不完全统计，8%~10%的胃癌与EBV感染相关。2014年Nature杂志报道的一项针对癌症基因组图谱(TCGA)胃癌队列的研究将胃癌在分子水平上分为EBV阳性、MSI、基因组稳定(GS)

和染色体不稳定(CIN)4种亚型。不同亚型与免疫检查点抑制剂的临床疗效反应和预后关系均很密切。EBV感染可提高胃癌细胞PD-L1的表达，阻碍肿瘤细胞的免疫清除，从而加速胃癌细胞生长。有学者发现PD-L1在EBV阳性胃癌中的表达高于其他分子亚型的胃癌。由此推断，针对程序性死亡受体1(PD-1)或PD-L1的免疫检查点抑制剂(ICIs)可能对EBV阳性胃癌患者有效。然而实际临床疗效差别很大，客观缓解率(ORR)从0~100%均有报道，但均是病例报告或小样本回顾性研究，仍需更多的前瞻性临床试验数据来验证。因此，尽管NCCN指南认为肿瘤EBV状态正在成为胃癌个性化治疗策略的潜在生物标志物，但由于缺乏前瞻性试验