急性胰腺炎的诊断和治疗.pptx

急性胰腺炎的诊断和治疗;急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%～10%。;临床使用术语（分类）;轻症AP（MAP）：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHEⅡ评分8，或CT分级为A、B、C级。;重症AP（SAP）：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：

①局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；

②器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E级。;暴发性胰腺炎或早期重症AP;临床常见的其他术语;AP病因;查明AP病因;AP诊断流程;临床表现;辅助检查;血清标志物：

推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/Ｌ提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。;影像学诊断：

在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，往往不能对AP做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，必要时行增强CT或动态增强CT检查。;AP时CT分级;Ranson标准（1974）;APACHEⅡ计分

（acutephysiologyandchronichealthevaluation）;诊断注意事项;临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP（胆源性、重型、急性呼吸窘迫综合征），AP（胆源性、轻型）。

AP临床分级诊断如仅临床用，可应用Ranson标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHEⅡ积分和CT分级。;临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。

临床上已经废弃“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窝炎”等名称。

中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中华内科杂志2004；43（3）：236-238;AP诊断流程;AP处理原则;常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮??，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

;补液：

补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。

镇痛：

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

血管活性物质的应用：

由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素Ｅ1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。;抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。Ｈ2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。;抗生素应用：

对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。

抗生素的应用应遵循：

抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。;营养支持：

MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。

SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置Treitz韧带远端，输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。;免疫增强剂应用：

对于重症病例，可选择性应用免疫增强制剂。

预防和治疗肠