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DRGDIP预算结算清算原理探析

2024年是国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计的收官之年,

将基本实现统筹区、医疗机构、病种、医保基金“四个全覆盖”，初

步建成管用高效的医保支付新机制。在改革过程中，国家和省医保部

门负责制定政策文件，技术指导组负责分组方案，各统筹区医保部门

构负责推进落实，三方分工协作局面基本形成。立足当下，DRG/DIP

政策方向坚定不移，分组方案日趋成熟，唯有改革落实工作因分散在

全国400多个统筹区，各地区对改革内涵的理解差异较大，改革落地

效果也千差万别；展望未来，各统筹区能力建设必将成为改革新阶段

的重要任务。笔者认为，DRG/DIP预算、结算、清算“三算”贯穿付

费改革始终，作用举足轻重，应准确理解DRG/DIP三算”基本原理

和逻辑内涵。

一、准确理解DRG/DIP区域总额预算的内涵

（一）做实区域总额预算，营造公平有序改革环境

DRG/DIP实行区域总额预算管理，每年年初遵循“以收定支，收

支平衡，略有结余”的原则，基于基金编制的系列指标综合确定本年

度区域DRG/DIP总额预算。不再给每个医疗机构单设总额指标，充分

尊重医疗机构发展的自主权。医保部门不再“分蛋糕”，而是担任规

则制定者和秩序管理者，引导医疗机构通过高超的技术、优质的服务、

合理的费用吸引参保人前去就医，让各级各类医疗机构找准各自功能

定位，在区域总额预算大盘子下公平有序竞争。并在区域总额预算中

预留一定比例（5%左右）的风险调节金，专款专用”于特殊病例、

超支分担等特殊情况。

要避免区域总额预算碎片化。有的统筹区，在大的区域总额预算

的基础上，又根据医疗机构级别等因素分成小区域总额预算，例如

将医疗机构为ABCD…类等等，各类分别定总额预算。这种区域

总额预算碎片化做法看似有一定道理，实则经不起逻辑推敲，有违医

保基金“大数法则”和公平公正原则，可能会使支付方式改革导向出

现偏斜。例如：A类医疗机构一般是大型三甲医院，C类医疗机构一

般是县级医院，C类医疗机构（县医院）充分发挥“健康守门人”“小

病不出县”的功能定位，通过提升技术和服务水平使常见轻症病例增

加，A类医疗机构（大型三甲医院）收治的轻症病例数相应减少，这

应当是DRG/DIP改革乐见其成的局面。但因AC两类区域总额预算己

经事先确定，将造成C类医疗机构（县医院）随着流入病例数量的增

加，费率下降，每个病例的付费标准也相应降低，收益减少，收治轻

症病例的积极性受到打击，这有违支付方式改革引导医疗资源有序下

沉的初衷。

（二）按照“以收定支”原则，分别编制职工与居民预算

DRG/DIP基金预算编制方法主要有两种：一是增速乘法，将既往

年度DRG/DIP付费基金支出作为基数，再考虑医保基金增速等因素制

定本年DRG/DIP基金预算，大部分统筹区的职工和部分统筹区的居民

按此方法。二是逐项减法，在确定当年医保基金总预算的基础上，扣

减门诊门慢、异地就医等的基金预算，剩余资金作为当年DRG/DIP基

金预算，部分统筹区的居民采用此方法。

二方法的差异，主要是受基金状况影响：职工医保基金整体充

裕，用增速乘法能够较为准确客观反映当年的DRG/DIP医疗需求；居

民医保基金整体紧张，用逐项减法能够确保基金总盘子不穿底，但会

造成居民DRG/DIP基金与实际需求不对等，付费标准与实际医疗费用

产生较大偏离，医疗机构支付率偏低，容易引起医疗机构的不理解。

医保部门应当本着“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学

合理确定职工与居民DRG/DIP预算，并以适当形式向医疗机构公布。

对于居民医保DRG/DIP基金预算刚性减少的，要在年初做好充分沟通

解释，最大程度争取医疗机构的理解和支持，避免将问题积攒到年底

才告知、双方互相不理解而“掀桌子”。

（三）做好费率（点值）预算，稳定医疗机构预期

DRG/DIP预付费制的基本逻辑就是预设每个病种的付费标准，引

导医疗机构以此为目标加强内部成本管控。付费标准=该病组权重（分

值）X系数X费率（点值）。病组（种）、权重（分值）、系数是