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急性肠梗阻的手术治疗策略急性肠梗阻是消化外科常见的急症，需要迅速评估和处理。合理的手术治疗策略对改善患者预后至关重要。作者：

概述1急性肠梗阻的定义肠内容物不能正常通过的病理状态。可分为机械性和功能性两类。2发病率和病因腹部手术急症中占20%。粘连是最常见原因，其次为肿瘤和疝。3诊断和治疗的挑战梗阻水平和原因难以精确定位。绞窄与单纯梗阻难以鉴别。手术时机把握复杂。

急性肠梗阻的病因1其他原因异物、胆石性肠梗阻、肠扭转2炎症性肠梗阻克罗恩病、肠结核、放射性肠炎3肿瘤性肠梗阻原发或转移性肿瘤引起的肠腔狭窄4粘连性肠梗阻腹部手术后最常见原因，占60-70%术后粘连是最主要病因，应重点关注患者手术史。肿瘤在老年患者中需高度警惕。炎症性病变需要详细询问病史。

临床表现腹痛阵发性绞痛，持续痛提示绞窄可能。高位梗阻疼痛多在上腹部。腹胀进行性加重，低位梗阻腹胀更明显。可见肠型。呕吐高位梗阻早期出现，呈胆汁或食物残渣样。低位梗阻晚期出现。排便排气停止完全性梗阻的特征。部分梗阻可有稀便通过。

诊断方法体格检查腹胀、肠鸣音亢进或消失、压痛及反跳痛、肠型征。肛门指检评估直肠内粪便。实验室检查血常规、电解质、肝肾功能、乳酸、炎症指标。白细胞升高提示并发炎症或绞窄。影像学检查X线、CT、超声、MRI。CT是首选检查方法，能确定梗阻部位和原因。

X线检查立位腹部X线片可见多发液气平面，提示肠梗阻。能显示肠管扩张程度和分布范围。卧位腹部X线片显示肠管扩张和肠内气体分布。小肠扩张3cm或结肠6cm提示梗阻。X线下造影检查上消化道造影或钡剂灌肠可确定梗阻水平。怀疑穿孔时禁用钡剂。

CT检查CT的优势能准确显示肠壁厚度、肠腔情况和肠系膜变化。可发现肿瘤、炎症等特定病因。能评估肠缺血征象。关键CT征象梗阻近端肠管扩张，远端肠管塌陷。过渡区显示病因。闭合性袢征提示绞窄。肠壁增厚或强化异常提示缺血。CT对手术决策的指导作用确定梗阻原因、部位和程度。评估是否有绞窄或缺血。指导手术方式和入路选择。

其他影像学检查超声检查可用于床旁评估，特别适用于小儿和孕妇。MRI对软组织分辨率高，但检查时间长。小肠造影可准确定位梗阻部位。

手术指征绞窄性肠梗阻临床表现为持续性剧烈腹痛，腹肌紧张，发热，白细胞升高。CT显示闭合性袢征或肠壁血供异常。完全性肠梗阻完全不通气，呕吐严重，腹胀明显。保守治疗3-5天无效，需手术干预。保守治疗无效胃肠减压后症状无改善，影像学检查梗阻无缓解。临床症状加重，出现新的不良征象。

手术时机的选择1早期手术绞窄或穿孔征象明确时应立即手术。肿瘤性梗阻病情稳定后可早期手术。272小时观察期单纯性粘连性肠梗阻可先保守治疗，观察72小时。临床症状好转可继续保守治疗。3延期手术症状部分缓解但未完全恢复者。需充分准备后手术，包括肠道准备和营养支持。

术前准备胃肠减压经鼻胃管减压，减轻腹胀和呕吐1液体电解质平衡纠正脱水和电解质紊乱，监测尿量2抗生素使用预防感染，选择覆盖肠道菌群的广谱抗生素3营养支持重度营养不良患者考虑短期肠外营养支持4

手术方式选择开放手术适用于广泛粘连、明确肿瘤、复杂炎症性疾病、疑诊肠缺血和多次腹部手术史患者。1腹腔镜手术适用于单发粘连、术前定位明确、早期梗阻、无明显腹胀患者。2机器人辅助手术提供更好的三维视野和操作灵活性，适用于局限性粘连和部分肿瘤手术。3

开放手术技术1切口选择正中切口最常用，可延长扩大。既往手术瘢痕切口也可考虑。梗阻部位明确可选择局部切口。2探查步骤从右下腹开始，沿回肠向近端探查。定位梗阻点后评估近端肠管扩张情况。检查全部小肠避免漏诊。3肠管减压严重扩张可行肠腔穿刺减压或小切口引流。减轻腹腔压力，便于操作和关腹。

腹腔镜手术技术1气腹建立开放法建立气腹安全性高。气腹压力控制在12-14mmHg。肠管严重扩张者应慎重。2Trocar放置脐部为主操作孔，腹部四象限放置辅助孔。根据梗阻部位调整位置。避开既往手术瘢痕。3腹腔镜下探查系统检查从回盲部开始。使用无创钳夹，避免损伤扩张肠管。梗阻解除后再次检查肠管有无损伤。

粘连性肠梗阻的手术处理粘连松解术锐性分离为主，避免电凝损伤肠壁。从无粘连区域开始，逐步向梗阻部位推进。肠管减压解除梗阻后评估肠蠕动恢复情况。必要时行肠腔穿刺或小切口减压。预防再粘连应用抗粘连材料如透明质酸钠。冲洗腹腔残留血液。避免肠管暴露干燥。

肿瘤性肠梗阻的手术处理1根治性切除病情允许首选根治手术。包括肿瘤切除和区域淋巴结清扫。2姑息性手术旁路手术或造口分流。适用于无法根治或全身状况差患者。3肠内支架置入结直肠癌梗阻可考虑。作为姑息治疗或根治手术前过渡。

炎症性肠梗阻的手术处理狭窄成形术适用于克罗恩病多发短段狭窄。保留肠管长度，减少短肠综合征风险。肠切除术严重炎症或穿孔需切除病变段。尽量保留正常肠管，切缘应在健康组织。暂时性造