病历书写规范 (3).ppt

上级医师查房记录疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论记录不规范扣1分无主持人小结扣0.5分。第31页，共82页，星期日，2025年，2月5日2010版对比1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，并纳入单项否决指标。住院不足一周的也必须有1次。3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。第32页，共82页，星期日，2025年，2月5日每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。第33页，共82页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录1.诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。第34页，共82页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。4.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。第35页，共82页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。第36页，共82页，星期日，2025年，2月5日日常病程记录7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。第37页，共82页，星期日，2025年，2月5日2010版对比1、分值由10分增加至14分。2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。（该点在知情同意内容中已涉及）第38页，共82页，星期日，2025年，2月5日2010版对比4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分。6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。第39页，共82页，星期日，2025年，2月5日2010版对比7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除。8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。第40页，共82页，星期日，2025年，2月