脓毒症的诊治指南.ppt

隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964严重创伤患者两次LA2.5输注液体或血液制品重复LA2.5Swan-Ganz,动脉插管,肾脏剂量多巴胺将PCWP提高到12–15将Hct提高到30%重复LA2.5升压药物(多巴酚丁胺)心脏超声检查若LA仍2.5第22页，共63页，星期日，2025年，2月5日隐性低灌注与创伤预后BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964第23页，共63页，星期日，2025年，2月5日液体治疗4.建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade1B）。5.建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）。第24页，共63页，星期日，2025年，2月5日液体治疗1.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）；2．建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）；3.建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。（备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙基淀粉其MW=130取代基=0.4）第25页，共63页，星期日，2025年，2月5日液体治疗NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.早期复苏（最初6小时）的目标是:CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度≥70%或≥65%,(Grade1C)第26页，共63页，星期日，2025年，2月5日晶体液葡萄糖液生理盐水乳酸林格氏液其他电解质液胶体液天然胶体人工胶体全血（浓缩RBC）明胶新鲜冻干血浆（FFP）右旋糖酐人血白蛋白溶液羟乙基淀粉（706代血浆、贺斯）液体治疗中所使用的液体第27页，共63页，星期日，2025年，2月5日目前常用晶体液的比较第28页，共63页，星期日，2025年，2月5日葡萄糖可以自由的进出细胞及血管是造成细胞和组织水肿的最主要的原因之一。葡萄糖不能用于容量支持治疗，只用于营养支持第29页，共63页，星期日，2025年，2月5日电镜扫描照片:正常的内皮细胞连接DonaldMcDonald1999第30页，共63页，星期日，2025年，2月5日电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象第31页，共63页，星期日，2025年，2月5日血管活性和炎性介质释放局部血管扩张，毛细血管通透性增加水肿，影响伤口愈合组织损伤导致毛细管渗漏第32页，共63页，星期日，2025年，2月5日组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆毛细血管渗漏5%15%40%白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿第33页，共63页，星期日，2025年，2月5日正常组织乳酸林格溶液晶体液导致组织水肿组织水肿FrankelHL,JTrauma,1996第34页，共63页，星期日，2025年，2月5日血管