口腔科医生专用知情告知书.docx

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

口腔科医生专用知情告知书

甲方（患者）：

甲方名称：______

甲方地址：______

甲方联系方式：______

乙方（医疗机构）：

乙方名称：______

乙方地址：______

乙方联系方式：______

法定代表人（如有）：______

一、知情告知内容

1.检查项目

乙方将为甲方提供的检查项目包括但不限于：口腔健康状况检查、牙齿检查、口腔疾病诊断等。

2.检查方法

3.检查风险

本次检查存在一定的风险，包括但不限于：疼痛、过敏、感染等。

4.检查费用

本次检查费用为______元。

二、治疗方案

1.诊断结果

2.治疗方法

3.治疗风险

本次治疗存在一定的风险，包括但不限于：疼痛、过敏、感染、手术并发症等。

4.治疗费用

本次治疗费用为______元。

三、知情同意

四、其他约定

1.保密义务

双方应严格保守本次检查和治疗的秘密。

2.紧急联系

若甲方在检查或治疗过程中出现紧急情况，应及时联系乙方。

3.合同期限

本知情告知书自签署之日起生效，有效期至本次检查和治疗完成。

五、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

权利：

有权了解并决定接受或不接受口腔科医生提供的治疗方案。

有权要求口腔科医生解释治疗方案的具体内容、风险和预期效果。

有权在治疗过程中随时提出疑问或要求更改治疗方案。

义务：

在口腔科医生进行治疗前，应如实提供自己的健康状况和病史。

应遵守口腔科医生的治疗建议和医嘱，配合治疗过程。

2.乙方权利与义务

权利：

有权根据甲方的健康状况和需求，提供专业的口腔科治疗方案。

有权要求甲方提供必要的检查和配合治疗。

有权在治疗过程中根据病情变化调整治疗方案。

义务：

应尊重甲方的知情权和选择权，充分解释治疗方案的所有相关信息。

应确保治疗过程中的操作规范和安全，避免不必要的风险。

六、检验与验收

1.检验方式

口腔科医生在治疗前应对甲方的口腔健康状况进行详细检查，确保诊断准确。

甲方应在治疗过程中积极配合口腔科医生的检查和操作。

2.验收标准

治疗结果以甲方的口腔健康状况改善和满意度为准。

如治疗结果不符合预期，甲方应在治疗后______个工作日内（具体时长）通知口腔科医生，口腔科医生应在接到通知后的______个工作日内（具体时长）进行复诊或调整治疗方案。

七、付款方式与期限

1.预付款

在签订知情告知书后的______个工作日内（具体时长），甲方支付给乙方预付款，金额为______元（大写：______）。

2.治疗费用

治疗费用将在治疗结束后一次性支付，金额为______元（大写：______）。

3.退款政策

如甲方在治疗过程中因特殊原因需要终止治疗，经口腔科医生评估后，可根据实际情况部分或全额退款。

八、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方未按时支付预付款或治疗费用，每逾期一天，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

若甲方未遵守治疗建议或医嘱，导致治疗结果不理想，甲方应承担相应责任。

2.乙方违约责任

若乙方未按照约定提供专业治疗或未达到预期治疗效果，应退还甲方已支付的全部费用，并承担相应责任。

若乙方在治疗过程中出现重大失误，导致甲方身体受到伤害，乙方应承担全部赔偿责任。

九、合同的变更与解除

1.变更

本知情告知书的任何变更需经双方书面协商一致，并签订书面变更协议。变更协议作为本知情告知书的组成部分，具有与本知情告知书同等的法律效力。

2.解除

除本知情告知书约定的解除条件外，经双方协商一致，可以解除本知情告知书。

若一方出现严重违约行为，另一方有权解除本知情告知书，并要求违约方承担相应的违约责任。

十、不可抗力

1.定义

本知情告知书所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如疫情爆发等）、战争、政府行为（如政策调整、禁令等）等。

2.责任免除

在不可抗力事件发生期间，双方应互相通知，并提供相关证明文件。因不可抗力导致无法履行知情告知书义务的一方不承担违约责任，但应尽力采取措施减少损失。

如果不可抗力事件持续超过______天（具体时长），双方应协商解决合同的履行问题，如变更知情告知书内容或解除知情告知书等。

十一、争议解决

1.协商

本知情告知书履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决。

2.诉讼

若协商不成，双方同意将争议提交合同签订地的人民法院进行诉讼解决。

十二、保密条款

1.保密内容

双方应对在合同履行过程中知悉的对方个人信息、健康状况、治疗方案等予以保