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病历书写质控管理制度总结

病历书写质控治理制度总结

篇一：XX年病历质量治理工作总结

XX年病历质量治理工作总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、精确、准时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是效劳于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的标准化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的治理，全面提高病历质量，是医院治理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的根底，加强“三基三严”培训，特殊是病历书写标准培训是提高病历质量的首要工作。我院特地安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进展三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的根底理论、根本学问和根本技能，培育严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量掌握办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新安排来院的医师、住院医师、低年资主治医师进展病历书写标准化培训，从病案书写的格

式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比拟麻烦的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参与各类病历评比等活动促进医务人员书写病历标准化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进展法律法规学问培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品治理法》、《处方治理方法》等，使广阔医务人员把握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗大事、卫生行政部门通报的卫生大事以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我爱护意识，充分熟悉病历在医疗活动中的重要证据作用，标准病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最根本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进展医疗工作时必需遵循的根本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和标准的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也担当对病历的审核责任，因其熟识病人状况，对病历审核专业性强，能准时提出针对性意见，并可监视病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关

作用。我院严格加强和标准三级医师查房制度，对查房的时限、查房参加人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进展病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗治理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进展全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量治理作为科室医疗质量治理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进展抽查，催促和检查质控员职责落实状况，同时也避开了不同专业组医师对病历书写标准理解不全都或把握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不全都的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量治理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进展环节质控，对医师标准书写病历进展督导。病案室质控人员对归档病案进展终末质控，负责对归档病历格式标准化及完整性以及病历内容进展审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核状况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进展反应。对存在

较严峻问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进展沟通，共同探讨其在病历书写中消失的问题，今后将如何改正等，犹如样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进展考核，与经济效益挂钩。

通过以上措施加强治理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分熟悉到病历质量的重要性，从多方面加强治理，才能有效提高病历质量，