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建筑起重机械专项排查自查表

工程名称

工程地点

???????????县（区）

施工单位

监理单位

安装单位

租赁单位

类型型号

出厂日期

序号

检查内容

自检结果

1

租赁单位安全履责情况

设备技术档案?

制造许可证

产品合格证

使用说明书

备案证明

定期检验报告

定期自行检查记录

定期维护保养记录

维修和技术改造记录

运行故障和生产安全事故记录

累计运转记录

历次安装验收资料

2

租赁合同是否明确维保和各自安全责任

3

项目定期维护保养记录，自行检查记录

4

安装单位安全履责情况

安拆资质和安全生产许可证证号

5

安拆人员资格证证号

6

安拆合同是否有安全协议书

7

安拆专项安全施工方案和应急预案审核审批情况

8

是否及时向当地安监机构进行安拆告知

9

安拆前是否检查建筑机械及现场施工条件情况

10

是否组织安全施工技术交底并签字确认

11

是否按照施工方案组织安装并进行现场巡查

12

是否有安装自检记录

13

检测机构履责情况

检测报告是否与所检设备相符

14

检验、检测中发现设备存在严重事故时，是否及时告知相关单位

15

检测报告中签字的检验人员是否到场检测

16

检验检测原始资料是否按要求存档保存

17

施工单位安全管理履责情况

是否审核设备技术档案并拒绝使用档案不全设备

18

是否审核安装单位资质、安全生产许可证

19

是否审查安装单位资质安拆方案并制定多塔作业防碰撞方案

20

是否对基础及隐蔽工程进行验收

21

是否提供建筑机械检测报告并办理使用登记

22

是否组织出租、安装、监理等单位对设备附着、顶升、加节后的进行联合验收

23

是否定期检查、维修保养，并做好记录

24

监理单位安全监理履责情况

是否审核设备技术档案并阻止使用档案不全设备

25

是否审核安装单位资质、安全生产许可证

26

是否审核安拆专项方案、监督方案执行情况

27

是否参与设备基础、安装使用前，附着、顶升、加节的联合验收

28

是否监督检查设备安装和使用情况，及时发出整改或停工通知书，并落实督促整改

29

特种作业人员情况

特种作业人员是否持建筑特种操作人员资格证上岗，且在有效期内

30

是否制定特种作业人员培训计划，建立培训档案

租赁单位负责人：

（签字）

年月日

安装单位负责人：

（签字）

年月日

检测机构负责人：

（签字）

年月日

施工单位

项目经理:

（签字）

年月日

监理单位

项目总监：

（签字）

年月日

注：本表涉及“施工、监理、安装、租赁单位的安全履职情况”由相关单位各自检查后填写；