《急性腹痛——胆石症》课件.ppt

*************************************内科治疗适应症内科治疗主要适用于特定患者群体，包括：不适合手术者（如高龄、多重合并症患者）；拒绝手术者；符合溶石治疗条件者（如直径5mm的纯胆固醇石，胆囊功能正常，无钙化）；以及作为手术治疗的辅助措施。内科治疗需要患者具有良好的依从性，因为治疗周期较长。治疗方法内科治疗方法包括口服溶石药物（如熊去氧胆酸）、体外冲击波碎石(ESWL)和经皮穿刺胆囊碎石等。这些方法通过溶解或破碎结石达到治疗目的。此外，还包括对症治疗如止痛、解痉和调整饮食等，以控制症状和预防结石复发。疗效评估内科治疗的有效率因方法和患者选择而异。口服溶石药物的总体有效率约为30-60%，但治疗周期长（6-24个月），且停药后复发率高（约50%/5年）。体外碎石治疗成功率约为60-80%，但同样面临复发问题。综合而言，内科治疗的长期效果不如手术治疗确切。内科治疗方法口服溶石药主要使用熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸等胆汁酸制剂。这些药物通过降低胆汁中胆固醇饱和度，促进胆固醇结石溶解。治疗需长期坚持，一般需6-24个月才能见效。最适合的是直径小于5mm的纯胆固醇石，且胆囊功能良好的患者。体外冲击波碎石利用高能量声波将结石破碎为小碎片，使其能够通过胆道排出体外。适用于单发胆囊结石，直径小于2cm，且胆囊功能良好的患者。治疗后常需联合使用溶石药物以促进碎片排出。一般需多次治疗，整体治愈率约为60-80%。经皮穿刺胆囊碎石在B超或CT引导下，经皮穿刺胆囊，直接接触结石进行破碎和取出。可使用机械碎石、激光碎石或溶解剂灌注等方法。这种技术创伤较小，但有胆汁漏和感染风险，目前临床应用较少，主要用于特定高危患者。口服溶石药1熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)是最常用的溶石药物，通过降低胆汁中胆固醇饱和度，增加胆固醇溶解度，促进胆固醇结石溶解。标准剂量为8-10mg/kg/d，分2-3次口服。治疗期间需定期复查B超和肝功能，监测疗效和不良反应。UDCA的常见副作用包括腹泻、皮疹和转氨酶轻度升高。2适应症选择口服溶石治疗的最佳候选者为：直径小于5mm的纯胆固醇结石；胆囊造影显示功能正常；结石在X线下不显影（非钙化）；患者依从性好且能长期服药。合并活动性胆囊炎、胰腺炎、妊娠或肝功能严重异常者不宜使用溶石治疗。3疗程与随访完整治疗疗程通常为6-24个月，具体时间取决于结石大小和溶解速度。治疗有效的标准是结石完全消失或体积减少≥50%。治疗期间每3个月进行一次B超检查，评估结石变化。即使治疗成功，停药后5年内复发率也高达50%，因此需长期随访。体外冲击波碎石技术原理体外冲击波碎石(ESWL)利用体外产生的高能量冲击波聚焦于胆石，使结石破碎成小碎片，随后通过胆道自然排出。碎石机通过水介质或软垫将冲击波传导至体内，避免对周围组织造成损伤。定位系统通常结合X线透视或B超引导，确保冲击波准确聚焦于结石。适应症与禁忌症ESWL主要适用于：单发胆囊结石（直径≤2cm）；胆囊功能正常；结石在X线下可见；无胆囊炎急性发作。禁忌症包括：妊娠；凝血功能障碍；胆囊周围脓肿；胆囊癌；中间有肠管、肋骨等阻挡。ESWL前需确认胆总管通畅，以确保碎片能顺利排出。临床效果与并发症ESWL的碎石成功率约为60-80%，但完全清除率较低，约40-60%。治疗后通常联合使用溶石药物，提高碎片清除率。并发症相对较少，包括皮肤瘀斑、一过性血尿、胆绞痛加重等。严重并发症如胆囊穿孔、胰腺炎罕见，发生率低于1%。由于复发率高且设备昂贵，目前临床应用较为有限。外科治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗症状性胆囊结石的金标准。通过4个小切口，插入腹腔镜和手术器械，完成胆囊的离断和切除。这种微创手术创伤小，术后恢复快，患者通常术后1-2天即可出院。LC已成为最常用的胆石症手术方式，占胆囊切除术的90%以上。开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术通过右上腹切口直接进入腹腔，暴露和切除胆囊。这种传统手术方式创伤较大，恢复期长，但在某些复杂情况下仍有不可替代的价值。适应症包括：腹腔镜手术失败需中转开腹；解剖结构异常或粘连严重；合并其他需开腹处理的疾病；疑诊胆囊癌等。胆总管探查术胆总管切开取石术用于处理胆总管结石，可通过腹腔镜或开腹方式进行。术中通过胆道镜或X线胆道造影确认结石完全清除。除取石外，还可行胆总管空肠吻合术或乳头括约肌成形术以预防再发。对于高危患者，也可采用T管引流减少术后并发症。腹腔镜胆囊切除术手术准备患者采取仰卧位，全身麻醉。常规消毒铺巾，建立气腹（通常维持在12-14mmHg）。标准四孔法：脐部10mm套管，用于腹腔镜；