《特发性血小板减少性紫癜》课件.pptVIP

*************************************二线治疗：免疫抑制剂利妥昔单抗利妥昔单抗是抗CD20单克隆抗体，通过清除B细胞减少自身抗体产生。标准剂量为375mg/m2/周×4周，低剂量方案(100mg/周×4周)疗效相似但不良反应更少。初始反应率约60-70%，1年持续缓解率约40%。主要不良反应包括输注反应、感染风险增加（尤其是乙肝再激活）和罕见的进行性多灶性白质脑病。其他免疫抑制剂硫唑嘌呤：初始剂量1-2mg/kg/d，反应率约40-60%，起效慢(3-6个月)，需监测肝功能和血常规。环孢素A：初始剂量3-5mg/kg/d，分两次口服，反应率约50-60%，需监测肾功能和药物浓度。吗替麦考酚酯：剂量1-2g/d，反应率约40-60%，对年轻女性较安全但妊娠期禁用。长期使用免疫抑制剂需警惕感染和恶性肿瘤风险。促血小板生成药物艾曲波帕艾曲波帕是口服TPO受体激动剂，通过激活JAK2/STAT信号通路促进巨核细胞增殖和分化。初始剂量25-50mg/日，根据反应调整，最大剂量75mg/日。约70-80%患者有反应，但停药后多复发。主要不良反应包括肝功能损害、血栓风险增加、骨髓纤维化和白内障。使用期间需定期监测肝功能和外周血涂片。罗米司亭罗米司亭是皮下注射的TPO受体激动剂，分子结构与内源性TPO无相似性，因此不易产生中和抗体。剂量为1-10μg/kg/周，个体化调整。约80%患者有反应，停药后约15%可持续缓解。主要不良反应与艾曲波帕相似，但肝毒性较轻，骨髓纤维化和血栓风险仍需监测。新型促血小板药物阿伐曲波帕是新型口服TPO受体激动剂，剂量为20mg/日，不受食物和钙剂影响，肝毒性较艾曲波帕轻。卢索曲巴是IL-11类似物，通过刺激巨核细胞生成促进血小板产生，剂量为25-50μg/kg/日，皮下注射，主要不良反应为水钠潴留和贫血。这些新药为难治性ITP患者提供了更多选择。靶向治疗利妥昔单抗靶向CD20，耗竭B细胞群体。标准剂量(375mg/m2/周×4周)或低剂量方案(100mg/周×4周)均有效。尤其适用于对激素敏感但需要长期维持的患者，以及有自身免疫倾向的年轻患者，可作为脾切除的替代选择。使用前需筛查肝炎病毒，预防乙肝再激活。贝利尤单抗靶向BLyS(B细胞刺激因子)，抑制B细胞成熟和存活。在系统性红斑狼疮合并ITP患者中显示良好疗效，目前正在进行单纯ITP的临床试验。标准剂量为10mg/kg，每2周一次，共4次，后改为每4周一次。主要不良反应为上呼吸道感染和过敏反应。FcRn抑制剂FcRn保护IgG免于降解，是维持血清IgG水平的关键蛋白。新型FcRn抑制剂如Efgartigimod和Rozanolixizumab通过阻断FcRn促进IgG降解，包括自身抗体。早期临床试验显示约40-50%的难治性ITP患者有反应，维持时间约2-4周，重复给药安全有效。补体抑制剂研究表明补体激活参与ITP的发病机制。抗C1s抗体Sutimlimab在难治性ITP的初步试验中显示良好疗效，尤其适用于多种治疗失败和不适合手术的患者。定期静脉输注，疗效维持时间长，但感染风险增加，需要流感嗜血杆菌等疫苗接种。急性出血的处理1维持生命体征氧气支持、液体复苏、血管活性药物2局部止血措施压迫止血、止血材料、局部止血药3全身性药物治疗IVIG、糖皮质激素冲击、抗纤溶药物4血小板输注严重出血时紧急补充血小板5外科干预必要时手术止血、介入治疗急性严重出血是ITP的致命并发症，需要紧急处理。治疗原则是先稳定生命体征，同时快速提高血小板计数。首选治疗包括大剂量甲泼尼龙(500-1000mg/d×3天)联合IVIG(1g/kg/d×1-2天)，约90%患者可在24-48小时内血小板显著升高。对于危及生命的出血，尤其是颅内出血，应立即输注血小板，尽管在ITP中血小板存活时间短，但可在关键时刻暂时提高血小板计数。氨甲环酸(25mg/kg，每6-8小时一次)等抗纤溶药物有助于稳定血凝块。重组活化因子VII(90μg/kg)可用于难治性严重出血，但血栓风险显著增加。特殊人群的治疗1儿童ITP儿童ITP多为急性自限性，约70-80%可在6个月内自然缓解。轻中度血小板减少(20×10^9/L)无明显出血者推荐观察等待。出血明显者首选短疗程泼尼松(2-4mg/kg/d×4天)或单剂量IVIG。慢性ITP可考虑利妥昔单抗，脾切除仅适用于症状严重且年龄5岁的患者，且应尽可能推迟至青春期后。2妊娠期ITP妊娠前3个月和产前6周是ITP加重的高风险期。治疗目标血小板通常为20-30×10^9/L，接近预