生产安全事故报告与调查.pdf

【事故调查的组织】

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生位组织事故调查组进行调查。

事故调查工作实行“政府领导、分级负责”的原则。

以政府的名义进行。

事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会

派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

【多选题】该起事故调查组的组成人员应包括（）的人员。

A．安全生产监督管理部门

B．监察机关

C．劳动保障部门

D．新闻媒体

E．公安机关

【【答答案案】】ABE

【【解解析析】】事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、行业主管部门、监察机关、公安机关、工会、人民检察院、

专家。

【问题】说明A煤矿火灾事故调查组的成员构成。

【【答答案案】】事故调查组成：①人民政府；②煤矿安全监察局；③安全生产监督管理部门；④公安机关；⑤监察机关；⑥工会；

⑦人民检察院；⑧负有安全生产监督管理职责的有关部门的人员；⑨专家；

【事故调查组的职责】

①查明事故发生的经过；②查明事故发生的原因；③查明人员伤亡情况；④事故的直接经济损失；⑤认定事故性质和事故责任

分析；⑥对事故责任者的处理建议；⑦总结事故教训；⑧提出防范和整改措施；⑨提交事故调查报告。

【事故原因分析】

（一）事故发生的直接原因

根据国家标准《企业伤亡事故调查分析规则》，属于下列两种情况者为事故直接原因：

1.机械、物质或环境的不安全状态；

2.人的不安全行为。

选题：直接环节；多选题或问答题：人+物

【2023案例选题】该起事故的直接原因是（）。

A．乙未在升降作业平台上进行焊接作业

B．乙未从升降作业平台护栏门进出电加热炉筒体顶部作业处

C．乙从加热炉筒体顶部作业处爬回升降作业平台过程中，触碰平台升降开关

D．平台升降开关未设置误触碰保护装置

E．甲未及时制止乙违章作业

【【答答案案】】C

【【解解析析】】乙的不安全行为是该起事故的直接原因。

【背景】余热锅炉设计额定蒸汽压力2.5MPa、额定蒸发量35t/h、额定蒸汽温度350℃。

2016年11月24日20时，当班调度甲听到一声巨响，随即在监控系统屏幕上看到余热锅炉有大量蒸汽喷出。

事后查明，事故发生时余热锅炉的运行压力2.3MPa、蒸汽温度310℃，从熔炼炉到余热锅炉的冷却屏波纹金属软管爆裂，大量

高温饱和蒸汽喷出，导致现场人员伤亡。此次事故的直接经济损失为420万元。

【选题】该起事故的直接原因可能是（）。

A．熔炼炉烟气温度过高

B．熔炼炉高温烟气压力过高

C．波纹金属软管质量不合格

D．现场职工未佩戴劳动防护用品

E．锅炉房设计不合理

【【答答案案】】C

【【解解析析】】选项A、B描述情形不存在；选项D不属于事故发生原因；选项E属于间接原因范畴。

【背景】时值冬季，当地气候潮湿阴冷，混凝土养护所需时间比其他季节延长。

冷却塔施工采用由下而上，当浇筑的混凝土达到要求的强度后，先拆除下部模板，将其安装在上部模板的上方再进行下一轮浇

筑。用混凝土泵将混凝土输送到冷却塔壁的内外两层模板之间，进行塔壁混凝土浇筑。

突然，有人在施工平台上大声喊叫，接着就看到施工平台往下坠落，碰坏了部分冷却塔，随后整个施工平台全部坍塌。事故导

致施工平台上49名作业人员全部死亡，地面3人死亡。

【问题】简要分析该起事故的直接原因。

【【答答案案】】事故的直接原因：施工位在混凝土强度不足的情况下，违规拆除模板，导致混凝土和模架体系连续倾塌坠落。

【事故原因分析】

（二）事故发生的间接原因：

①技术和设计上有缺陷。②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。③劳动组织不合理。④对现场工作缺乏

检查或指导错误。⑤没有安全操作规程或不健全。⑥没有或不认真实施事故防范措施。⑦对事故隐患整改不力。

【多选题】该起事故的间接原因包括（）。

A．作业人员安全教育不够

B．事故报告与救援不及时

C．安全管理制度缺失

D．未按规定参加工伤保险

E．未按规定办理安全生产行政许可

【【答答案案】】AC

【【解解析析】】②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。③劳动组织不合理。④对现场工作缺乏检查或指导错

误。⑤没有安全操作规程或不健全。属于间接原因。

【问题】分析该起事故的间接原因。

【【答答案案】】（1）技术和设计上有缺陷；

（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；

（3）劳动组织不合