急性冠状动脉综合征的抗凝治疗.pptVIP

生物利用度提高半衰期延长抗凝活性具有可预测性皮下用药效果好对血小板的影响减小蛋白结合、灭活减少不易受血小板第4因子灭活常规应用无须实验室监测抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强低分子肝素的优点肝素停用后的反弹现象阿司匹林+肝素肝素阿司匹林安慰剂03691215183090随访天数1.00.90.80.70.60.0未发生事件的概率P.Throuxetal

NEnglJMed1992;327:141-5肝素治疗停止肝素联用阿司匹林更为有效Therouxetal19880.010.10.110RiscGroup1980Cohenetal1990Cohenetal1994Holdrightetal1994Gurfinkeletal1995相关危险度汇总(95%CI:0.44-1.02)肝素联用阿司匹林更有利阿司匹林更有利相关危险度OlerA,etal,JAMA1996;276/10:811-815N=243N=399N=69N=214N=285N=143低分子肝素随机对照试验的小结FRISC和FRISCII两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林＋低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生证实1．低分子肝素与安慰剂的比较2．低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE、TIMI-11B、FRIC、FRAXIS试验比较低分子肝素普通肝素3．价效比值和社会效益1考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、3并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素2可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、4并不一定增加病人的费用负担。3．价效比值和社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能带来额外的获益。FRISC和FRISCII试验显示，与安慰剂比较，延4．延长用药时间无益5．高风险高获益几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入选的24小时以内有自发性心绞痛心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。FRISCII试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。01026．早期干预好于保守治疗OR0.85(95%CI0.70-1.04)死亡、心肌梗死下降15%短期LMWH与普通肝素（n=12171）OR1.04(95%CI0.79-1.37)死亡、心肌梗死无明显差别长期LMWH与普通肝素（n=10000）7．荟萃分析对不同试验结果的分析和思考因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结果不能够相互替代是可以理解的。不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，1．每一种低分子肝素是不同的抗栓效果主要取决于戊糖序列。不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗因子Xa活性强些。2．抗栓效果最主要取决于戊糖序列3．试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论72小时以内有胸痛的病人ESSENSE和TIMI-11B两试验入选病人的要求：FRIC和FRAXIS两试验入选前的24小时病人有 典型胸痛发作必须有休息胸痛， 时间5分钟3．试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论在E