执业药师在参与药物治疗监护上的思维点.pptVIP

药师在痛风治疗上的思维

痛风石创面结晶—不易愈合X片显示：关节软骨边缘破坏-骨质凿蚀样缺损-骨髓内痛风石沉积X片显示：关节软骨边缘破坏-骨质凿蚀样缺损-骨髓内痛风石沉积药师在痛风治疗上的思维**(1)急性痛风性关节炎发作1次以上(2)在1天内炎症进展为高峰(3)单关节炎发作；(4)整个关节呈红色(5)第一跖指关节疼痛或肿胀(6)单侧第1跖关节炎(7)单侧跗骨关节炎发作(8)痛风石；(9)高尿酸血症(10)X线片显示非对称性的关节肿胀(11)X线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀(12)发作时关节液生物学培养为阴性须满足至少6条或以上标准首选非药物治疗药师在痛风治疗上的思维**低嘌呤饮食：嘌呤限制在100～150mg/d以下。保持理想体重，限制饮食或减轻体重均可改善病情。忌酒：乙醇可致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸排泄，乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化，使尿酸合成增加，血尿酸明显升高，诱发急性痛风性关节炎，血尿酸值与酒精摄入量呈正比，日酒精摄入量每增加10g，痛风的RR增加1.17倍。啤酒具有最显著相关性，每日饮2杯以上啤酒，RR为2.51。研究显示：葡萄酒与高尿酸无明显相关性！多饮水：保持每日尿量在2000～3000ml。为防止夜间尿液浓缩，在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。增加碱性食物摄取(碳酸氢钠3g)，维持尿液pH6.5～6.9**药师在痛风治疗上的思维100克食物中嘌呤含量含150-1000mg肝、肾、心、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子75-150mg凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤75mg鲈鱼、白鱼、金枪鱼、猪肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肉、鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龙虾、虾、兔肉、牡蛎肉、芦笋、扁豆、鲜豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龙须菜、花生、蘑菇、菌类极微咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳类、蛋类、脂肪、荤油、海参、鱼翅、面包、各种谷类（玉米片、空心沔）、糖、蜜、坚果、栗子、出第三类外的其他蔬菜、豆浆、豆腐知晓痛风的分期药师在痛风治疗上的思维**急性期:尿酸钠微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作→疼痛剧烈、炎症、功能受限。发作间歇至少有1～2周的完全缓解期。间歇期：反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风石。仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作次数。药师在痛风治疗上的思维**5.区分急性期和间歇期选药(1)急性期尽快控制关节炎症反应:首选非甾体抗炎镇痛药;次选秋水仙碱、肾上腺皮质激素(关节腔内注射或秋水仙碱无效时)秋水仙碱0.5mg/h或1.0mg/2h，或者第1小时为1mg，以后每小时分别为0.5mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应时停用，最大量6mg/d。仅75%的患者在12～18h见效，50%～80%的患者有不良反应(皮疹、贫血、肝肾、抽搐、肌无力）(2)禁用抑制尿酸生成药：抑制尿酸生成药(别嘌醇)不仅无抗炎镇痛作用，且会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应!药师在痛风治疗上的思维BSRBHPR痛风急性期治疗指南(1)受累关节应减少活动，立即给予非甾体抗炎镇痛药，持续1～2周。(2)如无禁忌证，选择最大剂量的快效NSAID(对乙酰氨基酚、吲哚美辛)，可迅速控制多数患者急性发作，效果不亚于秋水仙碱。一般在用药后4h内生效，初始剂量一次25～50mg，每隔8h给予1次。(3)如有消化性溃疡、出血或手术的危险因素者，应按照NSAID应用指南加用胃黏膜保护剂(米索前列醇200μg,一日4次)。(4)秋水仙碱是一种有效的替代药，但起效慢于NSAID。为减少不良反应，其用量为0.5mg，一日1～2次。KelseyM,etal.Rheumatology2007;46:1372-1374.药师在痛风治疗上的思维BSRBHPR痛风急性期治疗指南急性痛风发作时不应服用别嘌醇，但已应用的患者在急性发作时应继续应用。关节腔内注射糖皮质激素对单关节急性痛风效果明显。糖皮质激素口服、肌内或静注对不能耐受NSAID和其他治疗效果不佳者有明显疗效。如正服用利尿药以控制高血压时，应考虑换用其他抗高血压药。心功能衰竭的患者，应选用利尿剂。药师在痛风治疗上的思维**表6.痛风间歇期的选药————————————————————————种